CMV-משהו לא ברור לי...

[נימלונים]

CMV-משהו לא ברור לי...

לפי מה שקראתי IGM מצביע על הדבקות נוכחית של האם במחלה (אצלי הוא שלילי) ן-IGG מצביע על הדבקות ישנה מה שמוזר הוא שבכל פעם שאני נבדקת ל-CMV מופיעים ערכים של IGG,עד לאחרונה הם היו שליליים (ערכים נמוכים מ-0.4) ואילו בשתי הבדיקות האחרונות שבוצעו בשבוע האחרון הערכים כבר נכנסו לתחום האפור (שמוגדר בין 0.4 ל-0.6) כשבבדיקה השניה הערכים גדלו ביחס לראשונה. מה שלא ברור לי הוא מה הטעם לבדוק ערך מדויק ל-IGG אם הוא ממילא מעיד על הדבקות ישנה ואיך יתכן שהערכים עולים? ההסבר היחידי (והמאוד מלחיץ בהתחשב בזה שאני בתחילתו של הריון ואחרי אובדן הריון ממש לאחרונה) שאני יכולה לתת לזה הוא שבעבר לא היתה אצלי הדבקות ולכן הערכים היו שליליים. לאחרונה יתכן ונדבקתי ולכן הערכים מתחילים לעלות וברגע מסויים הם כבר לא יהיו התחום האפור אלא יכנסו לערך לחיובי (גדול מ-0.6) ואז גם ערך ה-IGM לא יהיה שלילי יותר אלא חיובי

יכול להיות שאני טועה בניתוח שלי? האם יכול להיות ש"סתם" ערכי ה-IGG מטפסים למעלה אך עדין לגמרי בתחום האפור? איך יכול להיות שיש תנודות בערכי ה-IGG במשך מספר חודשים לא רק בכיוון עליה אלא גם בכיוון ירידה?

 

[MuStar]

את טועה, וטוב שכך ../images/Emo13.gif

קודם כל עליה בערכי IGM קודמת לעליה ב-IGG IGM הם נוגדנים המופיעים בעת הדבקה פעילה, ונשארים לעיתים תקופה ארוכה אחריה. אם IGM שלילי - אין כרגע מחלה פעילה. נוגדני IGG נוצרים כתגובה להדבקה ראשונית, ועולים ככל שחולף הזמן. אלה הם "תאי זיכרון" של מערכת החיסון. תפקידם להגן עליך בפני התפרצות המחלה בהדבקה שניונית. ככל שערכי IGG גבוהים יותר - טוב יותר. הבדיקה היא כמותית, לכן התוצאה שלה היא ערך מספרי. לא ברור לי מהנתונים האם הייתה לך הדבקת עבר ב-CMV, ולא כתבת אם בדקו לך גם AVIDITY.

 

[נימלונים]

קודם כל זה מאוד מרגיע

הספקתי כבר לתפוס הבוקר את האחראית על נושא ה-CMV במעבדת הנגיפים בתל השומר שאמרה בדיוק אותו דבר מצד שני העליה ברמת ה-IGG היא מוזרה ולכן היא המליצה לי להביא לה את הדמים לבדיקה (מסתבר שבד"כ קופות החולים שומרים דמים של נשים בהריון לתקופה מסוימת) לא היתה לי בעבר הדבקה ב-CMV (ה-IGG תמיד היה שלילי וכך גם ה-IGM) לכן זה כ"כ מוזר לי שפתאום התחילה עליה בערכי ה-IGG לא בדקו לי AVIDITY כדאי לבקש? זו בדיקת דם? הבנתי שהמהימנות שלה יחסית נמוכה

 

[ניובה]

../images/Emo207.gif מחקר מתל השומר על CMV תעזרו לי להבין

רופא הפוריות שלי אמר שאפשר לחזור לטיפולים ארבעה חודשים אחרי הדבקה ראשונית. אני יודעת שהדעות על זה חלוקות ובשיטוטי בקומונת הריון עם CMV נתקלתי באבסטרקט ממחקר שנעשה בתל השומר, אם כי טרם הצלחתי לאתר את המקור. בקומונה ציטטו אותו כך: "מתוך הכינוס הדו-שנתי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה כפר המכביה, ימים ד'-ה' 27-28 בפברואר 2008 תוצאות הריונות לאחר זיהום ראשוני ב CMV שהתרחש לפני ההתעברות, סביב ההתעברות ובשלבי ההריון השונים ברוך פלדמן, יואב ינון, מיכל טפרברג, גליה רהב, אייל שיף, שלמה ליפיץ אגף נשים ויולדות בית החולים ע"ש שיבא, תל-השומר מטרה: לקבוע את הסיכון לזיהום עוברי ותוצאות ההריון, לאחר הדבקה ראשונית ב CMV שהתרחשה לפני וסביב תקופת ההתעברות ובשלבי ההריון השונים. שיטות: ארבע מאות ארבעים וחמש נשים הרות עם עדות סרולוגית לזיהום ראשוני ב CMV נכללו בעבודה זו. זמן ההדבקה המדויק נקבע על ידי בדיקות חוזרות של נוגדני IgG , נוגדני IgM, ו IgG Avidity Index. האבחנה של הדבקה עוברית בוצעה על ידי דיקור מי שפיר שבוצע בשבוע 22 להריון או לפחות 7 שבועות לאחר ההדבקה האמהית. המעקב כלל בדיקות אולטרה-סאונד לסקירות מכוונות ובחלק מהמקרים גם בדיקות MRI למוח העובר. תוצאות: זיהום לפני ההתעברות (12 חודשים – 6 שבועות לפני התעברות) אובחן ב 87 נשים ובאף אחת מהן לא נמצאה עדות להדבקה עוברית. זיהום סביב תקופת ההתעברות (6 שבועות לפני – 6 שבועות אחרי התעברות) התרחש ב 103 נשים, בחמש מהן (4.9%) היה עדות להדבקה עוברית. שיעור העברה ורטיקלית היה משמעותי ביחס לשבוע ההריון בו התרחש הזיהום האמהי: זיהום ראשוני שקרה בשליש הראשון, בשליש השני, ובשליש השלישי התבטא בשיעור העברה של 31.7% (39/123), 38.5%, (30/78), ו 55% (11/20), בהתאמה. כל 11 הילודים שהדבקתם התרחשה בשליש השלישי להריון התפתחו באופן נורמלי במעקב של 24 חודשים בממוצע. יוצגו ממצאי בדיקות האולטרה-סאונד וה- MRI של העוברים על פי הקבוצות השונות שתוארו לעיל. מסקנה: זיהום ראשוני ב- CMV שקרה לפני ההתעברות מלווה בסיכון אפסי להדבקה עוברית. אולם נשים שנדבקו סביב תקופת ההתעברות, מומלץ לבצע להן בירור טרום לידתי לאפשרות של הדבקה עוברית ב- CMV. זיהום ראשוני אמהי שמתרחש בשליש השלישי להריון מלווה אמנם על ידי שיעור הדבקה עוברית גבוה אולם עם תוצאות מצוינות לילודים." שאלותיי: 1. הממצאים שלהם מאששים את הרעיון שארבעה חודשים אחרי הדבקה ראשונית אפשר לחזור לנסות כי הסיכונים להדבקת העובר "אפסיים". (למעשה הממצאים שלהם מציעים ששישה שבועות מספיקים אבל בלי למצוא את המאמר אין דרך לדעת לפי מה הם קבעו את הרף הזה וכמה נבדקות היו להם עם הדבקה שישה שבועות לפני ההתעברות. אחרי הכל לשים בקבוצה אחת שישה שבועות עד 12 חודשים זה די מתעתע, לא ברור כמה היו קרובות לרף התחתון). מישהי יכולה להפנות אותי בבקשה למחקרים שמצאו אחרת? 2. למה ממשיכים להשתמש בנוגדני IGM כמדד למידת הסכנה אם ידוע שהם נשארים בדם הרבה אחרי שההדבקה עברה? בתור מטופלת פוריות עם שנים של כשלונות, ובגיל קריטי, הרעיון של לחכות חצי שנה או שנה בלי סיבה טובה מאד מקומם אותי, ואני מנסה להבין כמה מזה מבוסס מחקרית וכמה מזה כסת"ח של רופאים (ובתור מי שנפלה כבר באחוזים הבודדים של זיהום אחרי דילול אני לא צריכה שתסבירו לי שכשזה קורה לך זה מאה אחוז, אני מנסה להבין את מידת הסיכון בתור התחלה). 3. מישהי בפורום פוריות הזכירה בדיקה בשם PCR וטענה שהבדיקה הזו מראה אם ההדבקה עדיין פעילה או לא (להבדיל מ IGM). האם זה נכון? מה שמה המדויק של הבדיקה? תודה, ניובה

 

[נימלונים]

רק לגבי PCR

תקראי קצת כאן http://www.tapuz.co.il/tapuzforum/main/ForumFAQAnswer.asp?id=110&QID=17970 אני שאלתי היום את האחראית על נושא ה-CMV במעבדת הנגיפים של תל השומר והיא אמרה לי שלא מקובל לבצע PCR לאם אלא רק לעובר באמצעות מי השפיר או לתינוק שרק נולד אני לא יודעת אם כבר עשית את זה אבל אם עוד יש לך התלבטויות למה שלא תיפגשי עם ברוך פלדמן או גליה רהב שנחשבים מומחים בתחום ותתייעצי איתם אם כבר בטוח להיכנס להריון

 

[ניובה]

אם הבנתי נכון

אז הם אומרים שם שאכן כדי לתכנן מתי אפשר שוב להכנס להריון אפשר לעשות PCR והבעיה אתה שהיא יקרה מאד. תודה רבה, המידע הזה מאד עוזר. הסיבה שלא פניתי לרופאים בישראל היא שאני לא בארץ כרגע ובמקום שבו אני נמצאת הרופאים לא תמיד אמינים. יש לי חופשה אחת בשנה שבה אני יכולה לבוא לארץ לעשות טיפול IVF כך שאני מאד לחוצה לדעת אם אכן נוכל לעשות את הטיפול במועד שקיווינו.

 

[מעיין ברכה]

שולחת לך ../images/Emo30.gif

 

[ניובה]

קיבלתי, המון המון תודה!

 

[ניובה]

../images/Emo124.gif מעיין ברכה תוכלי לעזור עם המחקר?

עינב אמרה לי שיש לך נתונים שסותרים אותו, אשמח מאד לשמוע את דעתך.

 

[מעיין ברכה]

אני יוצאת כאת ../images/Emo82.gif

אז בלילה

, אבל ככלל, זה נכון: ככל שמתקדם ההריון הסיכון להדבקות עולה והסיכון לנזק קטן.

 

[ניובה]

אחכה בסבלנות שתחזרי ../images/Emo140.gif

כי אני ממש סקרנית לדעת מה דעתך על הטענה הפרובוקטיבית שכשההדבקה הראשונית של האם מתרחשת עד שישה שבועות לפני ההתעברות הסיכון להדבקות העובר "אפסיים." זה ממש לא מתיישב עם ההמלצה לחכות חצי שנה כך שזה מאד הפתיע אותי.

 

[מעיין ברכה]

זו לא כזו טענה פרובוקטיבית

כבר שנים רבות ידועה שיש הבדל של ממש בין "חשד להדבקות בשליש ראשון" (שאז יש סיכויים שמדובר בהדבקות טרום הריונית והעובר יחסית מוגן) לבין "הדבקות מוכחת בשליש ראשון" (שאז, לפי חלק מן הספרות, שיעור ההדבקה האנכית, מאם לעובר, הוא 40%). אם אני מדפדפת בזכרוני, אני חושבת שכל המקרים שליוויתי שההדבקות הייתה לפני ההריון, גם אם סמוכה אליו, הסתיימו בשלום. יחד עם זה, לא מדובר במדגם מייצג, ויש לקחת זאת בחשבון גם לגבי המחקר הנ"ל (תיכף אפרט). CMV הוא נגיף די נבזי, ומסובך יותר לנהל הריון ומעקב תחת מחלה פעילה, במובן, שקשה יותר לנטר הדבקות משנית, אם היא מתרחשת וקשה יותר לפרש את תוצאות בדיקות הדם, וזו סיבה נוספת לפיה עדיף להיות במצב של IgM שלילי בראשית הריון. יחד עם זה, יש מקום למכלול של שיקולים, וניתן כן לבחור להכנס למצב המעט יותר מורכב הזה. וכמובן וחשוב לציין: לו היית נכנסת כעת להריון ספונטני, אף רופא בקיא לא היה ממליץ על הפסקת הריון, מפאת הסיכון המאוד נמוך, למעשה אפסי. (אני אל מתייחסת כאן לסוגיה לא פחות חשובה של התאוששות גוף האם מן המחלה והאם יש לזה השלכות על בריאות האם). לעצם המחקר (כלומר, התקציר, ואשמח לראות את המחקר המלא): ראשית, מבחינה אופרציונלית, יש לשים לב שלא ניתן בוודאות לדעת שמדובר בשישה שבועות, כי כלי המדידה (AVIDITY, למשל) אינם לחלוטין מדוייקים. בסך הכל, מדובר ב-87 נשים (מדגם נאה, מחד, ומאידך, בהקשר של חישוב סיכונים לא הייתי נוטה להתבסס עליו, קטן מידי), יתר על כן וחשוב מאוד: יתכן כי חלק ניכר מן הנשים הללו שייך לתת קבוצה של מעל חצי שנה מן ההדבקות, כלומר, אם מדובר בחלוקה אקראית, אז בין שנה לפני ועד שישה שבועות לפני, הרי שלפחות חצי המנשים הן עם הדבקות ותיקה מאוד. חלק ניכר אחר הוא עם הדבקות של 3 חודשים עד חצי שנה טרם ההריון. יש, סטטיסטית, 6-7 נשים שההדבקות שלהן היא בטווח של 6-10 שבועות טרם ההריון, וזה בטח לא מספיק כדי לבסס מסקנה תקפה. באופן דומה, אם יש כמאה נשים שאובחנו כהדבקות סביב ההריון (6 שבועות לפני עד 6 שבועות אחרי) ואצל 5% מהן נמצאה הדבקות עוברית, יתכן, שלו ניתן היה לאפיין אותן בחלוקה של עד יום לפני ההתעברות לעומת מיום ההתעברות, היו מגלים, למשל, שהנזק הוא אצל מי שנדבקו מיום ההתעברות והלאה (ומכיוון שיש פחות נשים כאלו, גם הסיכון מאוד עולה, והוא, נניח 10%, לצורך הדוגמא). בשורה התחתונה ומה שחשוב לך: הסיכון כעת, ככל הידוע, אפסי. יחד עם זה, ההמלצה הרשמית היא להמתין חצי שנה עד שנה (תלוי בממליץ) או עד IgM שלילי. הכי טוב פשוט להתייעץ עם מומחה לגבי הנתונים שלך, כולל גיל ומצב הפריון. אני לא אופתע אם מומחה יחליט "לזרום איתך"

 

[ניובה]

מצאתי פרסום שלו בז'ורנל מקצועי (קובץ מצורף)

אבל זה נראה כאילו גם שם זה רק האבסטרקט, לא ידעתי שמפרסמים ככה. אולי את יודעת לפענח משם איפה המאמר השלם? תודה על ההסבר הברור והמשכנע. האם הבנתי אותך נכון שאחת מהסיבות אולי לחלק את הקבוצות לעד שישה שבועות לפני ומשישה לפני התעברות עד שישה אחרי היא שהיכולת שלהם לקבוע מתי בדיוק היתה ההדבקה היא רחוקה ממושלמת ולכן זה טווח הטעות שלהם (במילים אחרות אני שוכחת שהמצב שלי שבו ראינו IGM חיובי ו IGG שלילי ושבועיים אחר כך גם IGG חיובי כך שאפשר לדעת במידה קרובה של בירור מתי היתה ההדבקה הוא מצב נדיר)? הדבר היחיד שלא לגמרי הבנתי הוא מה שכתבת על ניהול הריון וניטור הדבקה משנית. למה זה בעצם משנה מבחינה פרקטית? שאם יודעים על הדבקה משנית צריך לעשות מי שפיר וסקירות מכוונות CMV ואם יודעים שזה מההדבקה הקודמת אז לא? (כמו שאת רואה, לא באמת הבנתי) דבר אחרון, הם לא מתייחסים בכלל ל PCR כי הדגש שלהם לא היה על מתי אפשר לחזור שוב לנסות אלא על הריון קיים ואז מה לעשות עם הדבקה. האם הבנתי נכון שאם אעשה בדיקת PCR והיא תצא תקינה אז גם אם יש IGM חיובי אין שום סיכון בפועל (חוץ מלא לדעת על הדבקה משנית שכאמור לא לגמרי הבנתי את ההשלכות) ושוב, תודה רבה רבה, אני מתחום אחר לגמרי ולקרוא מאמרים רפואיים ולרדת לאשורם מאד לא פשוט עבורי ניובה

 

[מעיין ברכה]

אני בדרך לעבודה

(כלומר, לחלק שלה שמחוץ לבית) אז שוב, זה ידחה ל

.

 

[ניובה]

אני שוב אחכה בסבלנות

כי בהחלט שווה לחכות

שיהיה יום נעים בעבודה, ניובה

 

[מעיין ברכה]

מתנצלת, אניבשבוכה מטורף

נכנסתי אמש הבייתה רק לקראת 23:00 וכעת כבר כותבת שוב מן העבודה (ולא אוכל להיות זמינה על המחשב). לא שכחתי אותך!

 

[מעיין ברכה]

צ"ל: "אני בשבוע"

 

[ניובה]

מקסימה את ../images/Emo23.gif

כמו שאומרים, לדברים הכי טובים תמיד צריך לחכות. קחי את הזמן, אני אמתין בסבלנות! תודה, ניובה

 

[מעיין ברכה]

למעשה, זה חוזר על המידע שהבאת קודם

אכן, ברשת נהוג לפרסם אבסטרקטים ולא את המחקר המלא, שאליו יש נגישות או בתשלום או כנגזרת של תפקיד. את יכולה לשלוח מסר לMu Star, אולי לה יש נגישות למאמר המלא. המצב שלך אכן נדיר, לרוב, אין הדבקות מתעודת ב-CMV, אלא רק הערכה גסה של מועד ההדבקות. אכן, הם כלל לא מתייחסים במאמר זה למתי לנסות שוב אחרי הדבקות ראשונית מחוץ להריון. כאמור, ההמלצה המקובלת היא אחרי חצי שנה (לדעת המקילים) או שנה (לדעת המחמירים) או, הכי טוב, אחרי IgM שלילי (במילים אחרות, אם IgM שלילי אחרי 4 חודשים, אין מניעה להכנס להריון) כאמור, זה גם תלוי מצב ואישה ויש לשקול את כל הפרמטרים כמו גיל ומצב פריון. כללל, אם אין בסיס של IgM שלילי לפני ההריון, יותר קשה לפענח בדיקות (כלומר: רק קפיצה חדה בערכי IgG תאשר שהייתה הדבקות משנית, וזה אומר שיהיה כדאי להבדק לאורך ההריון). כמובן, שלא רוצים לדקר סתם בשבוע 22 ללא סיבה, אז אם ההדבקות בוודאות מלפני ההריון, לדעת חלק מן הרופאים הדיקור יהיה מיותר לחלוטי ולדעת אחרים יהיה כדאי בכל זאת, מתוכם, חלקם סוברים שניתן להסתפק ב-PCR בשבוע 17, כלומר, כבר נכנסים לשלל דעות ומורכבות של קבלת החלטות, ואילו אם IgM היה שלילי אין את כל הסבך הזה. את יכולה להתייעץ גם עם פרופ' הלפרין (מומחה במחלות זיהומיות, לרבות CMV) בפורום כאן: http://www.doctors.co.il/forum-312 צייני שאת בחו"ל ומטופלת פריון.

 

[MuStar]

מצאתי את תוכנית הכנס

ואת האבסטרקטים שלה כאן. אנסה לבדוק אם פורסם בסוף כמאמר מלא. אשתדל לענות ולהרחיב מחר.