זה דף סגול כזה... וכתוב לך שם הכל
יש חלק שאת צריכה למלא לבד ולחתום עליו ויש חלק שהרופא משפחה ממלא וחותם עליו... כתוב שם הכל... אה גם המלצה שלי... קרוב לתאריך הצו גם תעשי בדיקת עיניים ושהיא תמלא לך שם... כנ"ל בדיקת שתן... תעשי לפני ותבביאי את התצואה של הבדיקה לצו ראשון...