מקרה שקרה

[amitp]

מקרה שקרה

הגענו כצוות אמבולנס לחולה מחוסר הכרה. לפני שהספקנו להכנס אל הבית נגשנו אלינו כמה בני משפחה וסיפרו לנו שהחולה לא מעוניין שיבצעו בו נסיונות החייאה כלשהם (וכך גם הם), וביקשו שנדבר עם עורכי הדין שלו בטלפון. מסמך כתוב אין לנו, וגם אם היה אני לא בטוח בתוקף החוקי שיש לו (צריך אישור עורך דין וכו', אני לא יודע בדיוק מה). מה הייתם עושים במקרה כזה (דרך אגב, זה מקרה אמיתי) - מכבדים את רצון המשפחה או לא?

 

[הדס דניאל]

מבחינה משפטית

חולה מחוסר הכרה - מבחינתנו שווה ערך לחולה שהסכים לטיפול. כל עוד אין מסמך משפטי שמציין בבירור שהחולה הוא DNR עלינו לבצע עליו החייאה כדת וכדיו. מי אח"כ יעמוד לדין על רשלנות? סביר להניח שאנחנו. הפתרון האנושי אומר לגאול את החולה והמשפחה מהייסורים שעברו עד כה, ולא לבצע החייאה, אבל אף אחד עדיין לא מינה אותנו לאלוהים... הפתרון המעשי שנשמע לי הכי הגיוני במצב שכזה זה להתחיל החייאה ובמקביל מזמינים משטרה - לתת להם לשבור את הראש.. אגב, למישהו יש מושג אם ישנם תקדימים משפטיים למקרים מסוג זה? לילה טוב.. הדס

 

[סלבו לוי]

הפתרון המעשי -

לא כ"כ יעזור במקרה של התנגדות אקטיבית. מה גם, שאף בית משפט לא ירשיע ברשלנות צוות שנמנע ממנו לא לטפל בחולה.

 

[paradan]

מסכים עם סלבו

בארץ לא מונהג צו DNR לפחות לא מוכר כזה מטעם חולה ועו"ד. צו כזה יכול לתת בארץ רק בית משפט כפי שהוא עושה מדי פעם למקרים של חולים סופניים קשים (ALS וכד'). בטח ששיחת טלפון עם 'עורכי דין' אין לה שום תוקף. עליכם לנסות בכל הדרכים האפשריות למלא את תפקידכם, כלומר, במקרה זה, לבצע החייאה. במידה וזה לא אפשרי מפאת התנגדות אקטיבית נדרש סיוע של המשטרה. תארו לעצמכם מקרה דמיוני בו המשפחה מעוניינת בירושה ומנסה למנוע ממכם לטפל ע"י תחבולות כאלו ואחרות... זה נכון לדעתי עד להגעת צוות נט"ן - להם יש אפשרויות אחרות כמו לקבוע מוות ללא החייאה אך גם כאן מה עם החולה עדיין בVF? מה עושים אז?

 

[amitp]

אתה טועה

חולה בישראל, כיום, יכול להחליט שהוא אינו מעוניין שיאריכו את חייו באופן מלאכותי, ובמידה וזאת בקשתו והוא צלול ושקול על הרופא לכבד אותה - וזה מופיע בכמה פסקי דין תקדימיים כבר. בקשר לכך שמניחים שחולה מחוסר הכרה היה רוצה את הטוב ביותר עבורו - ממש לא תמיד... אם אנחנו לא יודעים אחרת - אז כמובן שכן, אבל במידה ויש מסמך חתום ומאושר גם ע"י עו"ד אני חושב שאפשר להניח עם כל הכבוד שהחולה יודע יותר טוב מאיתנו מה טוב לו. במקרה הספציפי הזה לא היה מסמך כזה, וכשהיינו צריכים להחליט ניצלנו תודות לעובדה שגילינו כי האיש אמנם מחוסר הכרה, אולם לא זקוק להחייאה, והכדור עבר אל הנט"ן, ומאוחר יותר, אל בית החולים. שאלה קשה - אתם מאמינים שקדושת החיים מנצחת בכל מקרה? זאת אומרת, אדם שהוא חולה סופני, נניח, בן 50. עקב המחלה הוא בקושי מתפקד, משותק, הוא החליט שהוא לא רוצה להמשיך לחיות. הוא צלול, מבין את המצב שהוא נמצא בו - וזאת ההחלטה שלו. האם אנחנו צריכים להחיות אותו בכל מחיר? או שאפשר לתת לו להחליט בעצמו על עתידו? פינינו פעם קשישה בת 70 בערך. היו כמה דברים שהיא עוד לא הספיקה לחלות בהם, אבל חוץ מזה היה לה הכל - ויכולת לראות את הסבל שלה משתקף דרך העיניים. פשוט ככה. כשהגענו לבית החולים, העברנו אותה למיטה במיון, ושאר הצוות הלך לטפל בניירת. ואז אני רואה שהיא מנסה להגיד משהו, ובקושי מצליחה להוציא את המילים. אני מתקרב אליה, כדי לשמוע, שואל אם אני אוכל לעזור לה במשהו... "למות, אני רוצה למות. תהרוג אותי, בבקשה..."

 

[paradan]

בדיוק מה שאמרתי

לפני שיוצאים בהכרזות כאלו לא דיפלומטיות כדאי לקרוא טוב טוב את ההודעה כי מה שאתה אמרת זה בדיוק מה שאני אמרתי. ובקצרה - פסק דין כן, כל דבר אחר לא! בכל אופן בישראל לא קיים מושג של צו DNAR (שהוא לא פסק דין של בית משפט) וגם אם יוצג לי מסמך כזה או אחר, חתום ע"י עו"ד אני אפעל בהתאם למה שייראה לי באותה סיטואציה ולאו דווקא בהתאם לאותו מסמך! לגבי חשיבות קדושת החיים וכד' בגדול אני חושב שצריך להיות משהו בסגנון DNAR אבל עד שיהיה יש לנהוג לפי החוקים הקיימים (כאילו דה?!...).

 

[amitp]

לא הבנת אותי

אמרתי בדיוק את ההפך - בישראל אפשר לא להאריך חיים של חולים גם ללא צו של בית משפט. מצטער על ההכרזה הלא דיפלומטית..

 

[paradan]

אי הבנה לדעתי

לא ניתן (לרוב) לטפל בחולה בניגוד לרצונו כשהוא בהכרה מלאה וזה ברור ובהתאם לחוק. יש להבדיל אלף ואחת הבדלות מקרה בו החולה כרגע איננו בהכרה ונזקק לטיפולים כאלו ואחרים ע"מ לתמוך בחיים או להחיותו לבין חולה בהכרה מלאה המסרב לקבל טיפול כלשהו. ובטח צריך לקחת בחשבון מקרה בו הצוות המטפל נתקל בסיטואציה הזו בפעם הראשונה בחולה ואין לו מידע ו/או היכרות כלשהי עם החולה. עד כמה שידוע לי מקרה מהסוג הזה לא נדון מעולם בבית משפט בישראל. הנה דוגמה מהמציאות (ובכוונה בלי קשר למחלה סופנית): אתם מגיעים עם נט"ן לחולה עם כאבים בחזה כשהנט"ן הוזמן ע"י הבת שלו. החולה מסרב בדיקה או טיפול אך הצוות מצליח לדובב אותו ואצל החולה מאובחן AMI. אך החולה מסרב לקבל כל טיפול או להתפנות לבית החולים. ומסכים לחתום על כך בטפסים. מאמצי שיכנוע והסברים על ידי הצוות בסיוע המשפחה עולים בתוהו. בלית ברירה הצוות עוזב את המקום. לאחר חצי שעה מזמינים אתכם חזרה למקום אך הפעם החולה מחוסר הכרה. מה עושים עכשיו? האם למישהו יש ספק?! הנה סיפור מקרה אך מהיום הקשור ב'רצונו של החולה': הבאנו מקרה למיון קפלן. עמדתי בעמדת הקבלה מחוץ למיון כשלפתע נשמעו זעקות - "הצילו, הצילו, חמצן...". ניגשתי לחולה שישב לבדו בקצה המסדרון כשהוא ציאנוטי, מזיע ובמצוקה נשימתית ניכרת. המדובר בחולה COPD מוכר. כמובן דאגתי להעבירו בדחיפות לידיהם האמונות של צוות המיון ושבתי לעיסוקיי. הנה אני בא לעלות לאמבולנס ואת מי אני רואה - את החולה הזה, נראה עוד יותר גרוע, מדדה לכיווני נשען על עמוד בטון ואומר "חמצן, חמצן...". כמובן העמסנו למיטה וה'קפצנו', חזרה למיון. שם כשאמרתי בגיחוך ' מה זה פה תופסת?!" נעלבו ממני ואמרו שהחולה בהכרה מלאה והחליט על דעת עצמו לצאת מהמיון ושאין בכוונתם להחזיקו בכוח. זה שהחולה באי שקט (היפוקסי) לא הפריע להם יותר מדי...

 

[amitp]

זה שונה

יש הבדל בין חולה שמסרב לקבל טיפול בהתקף לב מכיוון שהוא לא חושב שהמצב עד כדי כך חמור, הוא חושב שזה יעבור לו לבד, הוא לא רוצה להטריח את המשפחה ועוד אלף ואחת סיבות, לבין חולה שבאופן צלול ומודע להפליא מחליט לא שהטיפול שאתה מציע לו לא מספיק יעיל, או שהוא מכיר טיפול טוב יותר, אלא שהוא פשוט רוצה למות.

 

[paradan]

או (שני ציטוטים

" ‎1. האם חולה סופני מסוגל לגבש החלטה רציונלית בדבר רצונו? ‎2. כיצד נשתכנע כי מי שמוגדר כחולה סופני הוא אמנם כזה ואינו עשוי ליפול לגדר אותם מקרים המוגדרים כ"נס רפואי"? ‎3. כיצד נהיה בטוחים כי קרוביו של החולה אמנם משקפים את רצונו המשוער? החשש הוא שהחולה הסופני עלול לגבש החלטה לא רציונלית שמקורה במצבו המיוחד. החולה המודע למצבו האנוש, הסובל וכואב ומודע לסבלם של אחרים סביבו, עלול להגיע להחלטתו לא מפני שבאמת ובתמים איבד את התקווה לחיים, אלא כדי לחסוך מיקיריו סבל. ‎4. חשש אחר הוא כי אדם במצבו של החולה הסופני עלול לאבד את צלילות דעתו. על בעיה זאת עונה מסמך ה"צוואה- בחיים" שנזכרה לעיל. " " פרופ' ישעיהו לייבוביץ, מגדולי ההוגים היהודיים בני זמננו, מתבטא בחריפות נגד המתת חסד (רצח - מתוך רחמים) תוך כדי ניתוח פילוסופי של הסוגיה: "אם מדובר ב"המתת חסד", יש לשאול: חסד - עם מי? יצור אנושי נמצא במצב שבו הפך ל"צמח", ועל ידי כך נעשה למועקה על כל סביבתו. כאן אין מובן לטענה שנגמול חסד עמו, אם נתיר לעצמנו לחסל את חייו, שהרי הוא עצמו כבר נטול הכרה ותודעה. אבל אין ספק, שנעשה חסד עם עצמנו, בשחררנו את עצמנו מן המועקה הפיזית הנפשית שהמשך קיומו של החולה גורם לנו. ומכאן הסכנה האיומה שבתוצאות של החלטתנו זו: אם אנו מבטלים את ההנחה המוחלטת...-שאסור ליטול חיי אדם. אם אנו מוצאים נימוקים לצמצמה ולהגיד: בתנאים מסוימים נטילת חיי-אדם אינה פשע, אלה מעשה חסד - ניתן לצפות מראש את התוצאות. פתאום יתברר לרבים, כי העולם שורץ יצורים אנושיים, שבחיסולם יש משום עשיית חסד. ההונאה העצמית - לעיתים הכנה - שהם מתכוונים לגמול חסד ליצורים העלובים ההם, תחפה על הדחף לגמול חסד לעצמם על-ידי חיסולם של אחרים, שקיומם מפריע למחסלים או מעיק עליהם. לפיכך אני אומר: גם אם התגובה הרגשית הכנה שלי על מצבים מסוימים שבהם מצויים בני-אדם מוכי-גורל, היא, ש"טוב מותם מחייהם: - אסור לי להישמע לרגש זה..." שיקוליו של פרופ' לייבוביץ, מקורם פילוסופי ולא הלכתי. טובת החברה ואינטרס הקיום שלה מחייבים שלילה מוחלטת של רצח מכל סיבה שהיא. "

 

[רק 7]

לא רוצה לחיות?

בד"כ כשמגיעים לחולה זה בגלל שהזמינו אותנו... כלומר מישהו דואג לחולה הזה! ומה תעשו אם המשפחה לא רוצה החייאה אבל פתאום תגלו שהיה איזה אח שלא היה נוכח והוא יתבע אתכם?! זה לא באחריות להחליט לא לבצע החייאה בגלל המשפחה אולי צוות נט"ן בחולה סופני (סרטן וכד`). בכל מקרה בד"כ כשהמשפחה לא רוצה שתהייה החייאה הם יחכו מספיק לפני שיזמינו אמבולנס...

 

[Benjamin Turner]

למיטב ידיעתי, אתה טועה

סבתי זכרה לברכה נפטרה לפני מספר חודשים מסרטן השחלות. היא התמודדה עם המחלה בגבורה במשך שבע שנים, אך לקראת הסוף ביקשה מאבי (בנה) לדאוג לכך שלא יאריכו את חייה באמצעים מלאכותיים. בדקתי עבורה בזמנו את הענין מבחינה משפטית והתברר לי שאין כל אפשרות חוקית למנוע בוודאות את החייאתה. ניתן לחתום על מה שקרוי "צוואה לחיים", מעין DNR נטול תוקף משפטי, והרופא המטפל עשוי להתחשב בה, אך הוא אינו מחויב לכך ובהחלט יתכן שבניגוד לרצונו של המטופל ועל אף צלילות דעתו הבלתי ניתנת לערעור בעת החתימה, הרופא יסרב להיענות (במקרים כאלה ניתן כמובן לפנות אל בית המשפט, אך אני מתייחסת כרגע למערכת הרפואית גרידא (וגם פניה לבית המשפט אינה מבטיחה "הצלחה", היות ובתי המשפט נוטים להשאיר את נושא מיתת החסד לשיקול דעתם של הרופאים)). דוגמא לכך היא בית החולים "שערי צדק" בירושלים (בית חולים דתי), שבאופן גורף מסרב להתייחס ל"צוואות לחיים" שכאלה. השאלה שהייתם אולי צריכים לשאול את עצמכם היא מדוע הזמינה המשפחה את מד"א מלכתחילה, אם אינם מעוניינים בנסיונות החייאה? האם יתכן שאין תמימות דעים בקרבם, או לחילופין שהם נסערים ולא מסוגלים להחליט החלטה גורלית כל כך בעת מפחידה שכזו?

 

[סלבו לוי]

אינסטינקט...?!

ברגע שקורה משהו, אנשים מגיבים באופן אוטומטי, ולאו דוקא בצורה שתואמת את העקרונות או את בקשתו של יקירם.

 

[Benjamin Turner]

הום

במקרה שלנו, אלה דברים שחשבנו עליהם מראש וקיבלנו לגביהם הוראות מסבתי (כוונתי להזמנת ניידת נט"ן וכו'). אמנם בסופו של דבר היא נפטרה לפני שמישהו מאיתנו הספיק למצמץ, אבל אני מאמינה שמתוך כבוד לרצונה לא היינו פועלים בניגוד לו. שהרי ברגע שהוזמנה ניידת מד"א, ברור שחובה על הפאראמדיקים לבצע את תפקידם... (חוקית כמו גם מוסרית)

 

[amitp]

לאו דווקא

קודם כל תנחומיי על מותה של סבתך

. מי יתן ולא תדעי עוד צער.. הגעתי כבר למספיק מקרים שבהם היה מעורב חולה מבוגר, שהמשפחה חשבה שעליו להגיע לבית החולים אבל הוא סירב, למרות נסיונות שכנוע רבים גם שלנו ובעיקר של המשפחה. מכיוון שהוא סירב הוא לא פונה ולא טופל למרות שהוזמן אמבולנס. כמו שמתחשבים ברצון החולה במקרה כזה, אני לא רואה שום סיבה לא לעשות את זה במקרים של הארכת חיים מלאכותית. הנושא הזה מורכב משני חלקים: משפטי ומוסרי/אתי. מבחינת הנושא המשפטי, כמו שאפשר לראות בקישורים שהבאתי בתחתית השרשור, גם עמדת ההסתדרות הרפואית וגם עמדת המערכת המשפטית - כאשר מדובר על חולה הנוטה למות (מחלה סופנית) היא שיש לאפשר לחולה לבחור אם הוא מעוניין בהארכת חייו או לא ללא התערבות שיקולים של אנשים אחרים. לגבי מה שבאמת קורה בשטח, אני אוכל להגיד לך בשנה הבאה.. הנושא האתי קצת יותר מורכב. האם לא יתכן שהחולה שינה את דעתו ברגע האחרון, או ישנה אותה אם נצליח בהחייאה? יש מצבים שכן, ויש מצבים שלא, והיו כבר חולים שתבעו משפטית רופאים שהחיו אותם בניגוד לרצונם. דעתי האישית היא שכל עוד החולה מעוניין להמשיך לחיות, אני כאיש צוות רפואי אהפוך עולמות כדי להשאיר אותו בחיים, בלי שום קשר למצבו הרפואי, לדעתי על איכות חייו או לרצון המשפחה שלו. אבל ברגע שהאדם, באופן צלול ומודע למעשיו מחליט שהוא לא רוצה יותר - מי אני שאחליט בשבילו?

 

[Benjamin Turner]

דווקא

ראשית,

מבחינה אתית, דעתי כדעתך. מבחינה משפטית, יש הבדל בין מתן אפשרות בחירה לרופא לפעול כראות עיניו לבין חיובו בחוק לפעול על פי רצון החולה. כל עוד מערכת המשפט משאירה את נושא מיתות החסד לשיקול דעתו של הרופא, יש סיכוי לא רע שמערכת האמונות של הרופא תהיה שונה משלך ושלי ושבסופו של דבר הוא לא יתחשב בהוראת DNR של החולה. למיטב ידיעתי, לא ניתן להכריח רופא להסכים למיתת חסד (מה גם שעד שהנושא מובא לטיפול בערכאות המשפטיות, הדיון כבר הופך להיות לדיון בהמתת חסד, שממילא אינה חוקית בישראל). למשל, במקרה של סבתי, היא רצתה מאוד להיות מטופלת של "שערי צדק" (עד כמה שאפשר בכלל לרצות להיות מטופל), ומה לעשות, בית החולים הזה מתנגד במוצהר למיתות חסד. אם היא היתה מובאת אליו במצב סופני אין ספק שרצונה לא היה מכובד. אגב, ארגון ליל"ך ("לחיות ולמות בכבוד"), שסייע לי רבות בזמנו, פועל למען מתן תוקף חוקי ל"צוואות לחיים". למתעניינים, ניתן ללמוד עוד על הנושא כאן.

 

[amitp]

לא יודע עד כמה

זה חוקי או לא. שוב, מתוך נייר העמדה של ההסתדרות הרפואית: "עובדה זו התקבלה גם על ידי כבוד השופט טלגם, בבית המשפט המחוזי בת"א ביום 11.1.96 בתיקים ה.פ. 2242/95 + 2339: בסעיף 10 לפסק דינו הוא קובע כי "חולה שהביע את רצונו המודע וסופניות המצב הרפואי אינה מוטלת בספק - אין להכפיף רצונו לשיקול דעת של אחרים". אני לא משפטן גדול, אבל נראה לי שבמצב כזה כל טיפול נוסף בחולה מוגדר כתקיפה, לא? גם בחוק זכויות החולה טיפול שכזה מותר רק אם יש יסוד סביר להניח שהחולה יסכים לטיפול בדיעבד רטרואקטיבית..

 

[Benjamin Turner]

גם כן שוב

לדאבוני, נסיוני בתחום מעיד אחרת. עובדת קיומו של מאבק ליל"ך להכרה ב"צוואות בחיים" מעידה אחרת אף היא. בכל אופן, קטונתי מלעסוק בדיון משפטי-כל שרציתי הוא להביא לתשומת לבך/לבכם שהנושא בהחלט אינו כה חד משמעי כפי שמצטייר מההודעה הראשונה לה הגבתי, ונכון לכתיבת שורות אלה הנו משולל תוקף חוקי של ממש.

 

[YTmda]

מוקד

אני במקרה כזה הייתי מדבר עם המוקד ורואה מה עושים בכאלה מקרים, כי הרי אתה לא יכול להחליט על סמך מה שאתה חושב. אם יש מסמך משפטי ובמוקד אומרים שאסור - אני לא חושב שמותר... ואם אין מסמך רשמי ובמוקד מחייבים - רק מניעה פיזית של המשפחה יכולה למנוע זאת, ובמקרה כזה מזמינים משטרה, לא?

 

[MdaMen]

דילמה רצינית...

לדעתי דבר ראשון צריך להרחיק את המשפחה כמה שאפשר ולהתחיל נסיונות החייאה, בנתיים אם יש איש צוות פנוי או שאפשר להחליף אותו אז להתקשר למוקד והם כבר ידריכו.