תרגום.......
שם כתובת... תאר בלשונך את הקשיים שגרמו לך לפנות לאבחון=(מה קשה לך שבגללו החלטת להגיע למרכז ולבקש אבחון?) את צריכה לתאר=לכתוב במילים שלך את הקשיים שלך. מתי הרגשת לראשונה בקיומם של קשיים אלו?=(מתי הפעם הראשונה שהיה לך קשה? ילדות? בית ספר יסודי? איזו כתה? תיכון? איזו כתה? אולי בבית? מתי הפעם הראשונה שזה קרה?) כיצד השפיעו הקשיים על תפקודך ועל הישגיך בהמלך לימודיך?=(כשלמדת בבית הספר, איך הקשיים שתארת קודם השפיעו על הלימודים והציונים שלך?) באילו דרכים התמודדת עם קשיים אלו?=(איך הצלחת למרות הקשיים? מה עזר לך להצליח? איך הצלחת לעקוף את הקושי ולהתקדם בלמידה?) מתי אובחנת לראשונה, ומי יעץ לך לפנות לאבחון?=(יש לך אבחון מלפני האבחון הזה? צריך להיות כתוב בהתחלת האבחון, מי הפנה אותך לאבחון?) אם עברת אבחונים נוספים אנא ציין מתי וע"י מי אובחנת?=(תסתכלי באבחונים הקודמים ותעתיקי את השם ואת התאריך שנערכו). יש לצרף... אם לא צורפו לציין מדוע?=(להצמיד את האבחונים הקודמים ואם אין להגיד למה אין?) אם שאלון זה לא מולא על ידך יש לציין את הסיבה ומי מילא את השאלון= מי מילא את השאלון ולמה? אישור לשוחח עם המאבחן- ... אם את חותמת זה נותן אישור להתקשר טלפונית לאדם שאבחן אותך על מנת שהם יוכלו לקבל מידע ולהחליט על התנאים המתאימים לך בבחינה.