CVA - מעניין לראות

[amitp]

CVA - מעניין לראות

דף שנתקלתי בו כשהלכתי לחפש הגדרות מסודרות לרמות EMT בארה"ב (מה שאני חושב שבסופו של דבר אני אשאיר לנייט...

) ב1999 הAHA ערכו סקר בקרב החובשים והפאראמדיקים בפיניקס, אריזונה בקשר לשבץ מוחי, אותו הם השוו לסקר ארצי (בארה"ב). בין היתר הם שאלו גם שאלות טריוויאליות כמו איזה איבר בגוף נפגע בדרך כלל עקב שבץ, מה זה TIA וכו'. התוצאות מעניינות ... מסתבר שרק 78% מקרב הפאראמדיקים בסקר הלאומי ידעו את ההגדרה המדוייקת של TIA. אחוז מבין החובשים בפיניקס סבר שחולים עם חשד לCVA יש לשלוח ברכב פרטי לבית החולים. רק 34% מן הפאראמדיקים במחקר הארצי סברו שאין להוריד לחץ דם גבוה בחולה עם חשד לשבץ מוחי, בעוד היתר חשבו שכן והיו חלוקים לגבי הרמה בה יש להתחיל לטפל בלחץ הדם... מעניין היה לערוך סקר כזה בארץ. מה אתם חושבים, כאן המצב טוב יותר או גרוע יותר?

 

[paradan]

מה נראה לך?!

הנה תשובות שלי לשאלות (מבלי לפתוח שום חומר). מקווה רק לא לעשות פאדיחות: *CVA הינו שבץ מוחי (יעני פוגע במוח). מתחלק לשני סוגים המורגי ואיסכמי (כ-70% איסכמי). *TIA- אירוע איסכמי (מוחי) חולף. הסימנים יכולים להיות זהים לCVA אך חולפים תוך מקס' 24 שעות (בדרך כלל הרבה יותר מהר). כלומר את ההבחנה בין CVA לTIA ניתן לעשות רק בחלוף 24 שעות מרגע הופעת הסימנים או לאחר היעלמם. TIA הוא סימן מבשר להופעת CVA... *בעיקרון חשד לCVA הינו מקרה דחוף הדורש השגחה העברה וטיפול באמבולנס (ולעיתים נט"ן בהתאם לחומרה) בהתאם לעיקרון של זמן=מוח. היות ובארץ עדיין לא זמין טיפול פיברינוליטי למעט כמה בתי חולים אז אין כל כך הצדקה לפינוי דחוף בהיעדר סכנת חיים. מה שכן לעומת זאת מצדיק נסיעה דחופה בדרך למקרה של 'חשד לCVA', לדעתי לפחות. *אני חושב שאסור להוריד לחץ דם היות והעליה בלחץ דם היא תגובתית לעליה בלחץ התוך גולגולתי (ICP). הורדת הלחץ דם תגרום לפגיעה בפרפוזיה המוחית (CPP) ולהרחבת הנזק המוחי. יוצא מן הכלל הוא אולי שבץ המורגי אך בכל מקרה אני חושב שלא ברמת הנט"ן.

 

[amitp]

CPP = MAP - ICP

ולדעתי אין פה חוכמות. בCVA המורגי -> דימום ובצקות בחלל הגולגולת (הסגור) -> אחרי מספר מוגבל של מודיפיקציות שהגוף יכול לבצע כדי להוריד את הICP (לדוגמא - הפחתת כמות הCSF) ‏ICP עולה -> על מנת להמנע מפגיעה בפרפוזיה המוחית (CPP) ‏MAP (לחץ הדם הממוצע) חייב להעלות אף הוא כפיצוי. אני מניח שהתכוונת להפחתת לחץ הדם בשבץ המורגי על מנת להפחית את הדימום? האם היית נותן איזוקט לפצוע עם דימום בטני פנימי כטיפול (או בכלל)? (כחומר למחשבה בלבד

)

 

[blinky18]

ולאחר בדיקה בספרות

קודם לגבי ההסבר של המנגנון לעליית לחץ דם זה בדיוק מה שאני התכוונתי אליו (ונראה לי שגם כתבתי את זה די בבירור). מסתבר (וזה מה שהיה זכור לי)שאין כל כך קונצנזוס לגבי עניין הורדת הלחץ דם ולא רק בשבץ המורגי אלא גם בשבץ איסכמי. יש מקרים שבהם כן מורידים לחץ דם, ולו בשביל שהחולה יכלל במסגרת הקרטריונים לטיפול פיברינוליטי שמעל ללחץ דם מסויים החולה נפסל (מעל 220 סיסטולי או 110 דיאסטולי) ויש עוד כמה קרטריונים. דני (מצטער, מחשב לא שלי, ניק לא שלי) עוד 9 משמרות עד ל80...

 

[amitp]

דווקא מתאים לך blinky ../images/Emo13.gif

ולמה היא לא כותבת פה?

יש לך רפרנסים להורדת לחץ הדם בשביל טיפול פיברינוליטי (למרות שזה כמובן בשביל איסכמי)? (אני פשוט לא מכיר ורוצה ללמוד קצת)

 

[סלבו לוי]

הבעיה בהגדרות

רבים נוטים להגדיר TIA כאירוע מוחי חולף - אך מה זה בעצם חולף...? TIA הוא אירוע מוחי שלא השאיר סימנים. ניתן להגדיר אירוע מוחי שכזה רק לאחר שעברו 24 שעות (עד אז, ייתכן שהאירוע חלף, אבל ישארו "מישקעים").

 

[Dr J o h n D i c e]

קצת סדר בהגדרות

שלום לכולם! מספר תיקונים: 1. אחוז השבצים האיסכמים הוא 85% ועומת ההמורגיים 15%, בארה"ב. 2. לאחרונה נכנסו מספר הגדרות חדשות: TIA - מוגדר כשבץ אסכמי שעבר רה-פרפוזיה עצמית תוך שעה(!). RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) - שזה מוגדר כרה-פרפוזיה עצמית בין שעה ל24 שעות הראשונות. בשני המקרים הוכח בבדיקות MRI שנגרם נזק כזה או אחר לרקמת המוח. 3. בקשר ללחץ דם, היות שלא ניתן לבצע אבחנה חד משמעית האם מדובר בשבץ המורגי או איסכמי, לא מטפלים ליל"ד, אלא אם הוא הגיע לרמות של בסביבות 210/110. כמו כן, כפי שהוסיפו לפני כן, ל"ד מתחת ל180/110 הוא חיוני לטיפול טרומבוליטי, לכן, ערכי הל"ד הרצויים במצב שבץ הם 130 MAP בהיפרטנסיבים, ו-110 MAP בנורמוטנסיבים, והיות שלא ניתן לעקוב כראוי ברמת השטח (דורש ליין עורקי), לא מומלצת הורדת ל"ד בשטח. שבת שלום

 

[amitp]

טיפה סדר

שלום דניאל. קודם כל כמה מראי מקומות (בשביל כל אלה שחיפשו את זה כמוני במשך כמה שעות...)- ההצעה לשינוי ההגדרה של TIA, כפי שפורסמה ב-New England בנובמבר 2002, דיון שהתפתח בעקבותיה באפריל 2003, בSTROKE לא מצאתי כלום בינתיים (חוץ מזה שאין לי כאן סיסמא מתאימה אז זה קצת בעיה לקרוא שם מאמרים...). לא ברור לי עד כמה ההגדרה החדשה תופסת קלינית, ועד עכשיו לא הצלחתי למצוא אותה בפרסומים של ה-AHA. אשמח אם תוכל לשלוח מראי מקומות מתאימים. בהגדרה החדשה של TIA, כאיסכמיה מוחית שעברה רפרפוזיה בתוך פחות משעה (ולא שבץ מוחי שעבר רפרפוזיה, הם די מתקטננים על ההגדרה הזאת...) לא אמור בדרך כלל להוותר נזק מוחי, לפחות לא כזה שניתן לגלות בMRI. בנוסף, ההגדרה החדשה לא מדברת כבר רק על סימפטומים קליניים. היא מחייבת שימוש בMRI כאשר הוא זמין וקובעת חד משמעית כי במידה ואכן מזוהים סימני נזק מוחי לא מדובר על TIA לפי ההגדרה החדשה, גם אם הסימפטומים נמשכו פחות משעה: " We propose a new definition of TIA based on the supposition that patients who have TIAs have no objective evidence of acute infarction in the affected region of the brain or retina. With the new definition, patients who have transient focal symptoms of brain ischemia — and who, on diagnostic evaluation, are found to have an acute infarction — would no longer be classified as having a TIA, regardless of the duration of clinical symptoms " בקשר להורדת לחץ דם לצורך טיפול טרומבוליטי אני עדיין לא מוצא כלום, אני אשמח אם תוכלו להפנות אותי למקומות המתאימים. שבת שלום.

 

[ronen222]

ומה לגבי תסחיפים???

 

[amitp]

מה איתם?

 

[paradan]

רפרנס לבקשתך

אתה מוזמן לעיין בספר הACLS האחרון ACLS: principles and practice פרק 18 הגדרת TIA בע"מ 442 ולגבי הלחץ דם ע"מ 469-472

 

[Dr J o h n D i c e]

עוד קצת רפרנס

שבת שלום! 1. לבקשתך: Emerg Med Clin North Am. (2002). Stroke. Aug;20(3):553-81. 2. בקשר לממצאים בMRI, יש על זה מילה בACLS, בTEXT BOOK

 

[amitp]

תודה, למרות שבקשר לממצאים

ב-MRI אני עדיין מקבל יותר את ההגדרה שפורסמה בNEJM מאשר "מילה בACLS"

. מחר אני אלך לחפש את זה בספרייה..

 

[paradan]

לא לזלזל ב'קדושת' הספר... ../images/Emo8.gif

"American Heart Association - fighting heart disease and stroke" אני חושב שמילה שלהם בכל זאת שווה משהו. נכון שיש לו Heart בשם אך STROKE הוא בהחלט חלק מתחומי הפעילות של הAHA. בעוד הNEJM לא מפרסם הנחיות לאיבחון או טיפול, הAHA כן, וכולל פירסום של הג'ורנל STROKE...

 

[amitp]

אני? זלזלתי? ../images/Emo13.gif