קבל.....
הטיפול בשפיכה מוקדמת הינו בעייתי.
מצד אחד, יעילותם של הטיפולים ההתנהגותיים לאורך זמן מוטלת בספק ומצד שני – הטיפול התרופתי הקיים הינו באמצעות תרופות שאינן בהתוויה לבעיה זו.
טיפול פסיכולוגי / התנהגותי – הטיפולים הללו כוללים בעיקר את טכניקת ה- "עצור - התחל" שפותחה ע"י Semans ואת טכניקת "הלחיצות" של Masters and Johnson. השיטות הללו מתבססות על ההנחה ששפיכה מוקדמת מתרחשת מכיוון שהגבר נכשל בזיהוי דרגת הגירוי ובנקודת "האל-חזור". אימונים חוזרים שכאלה מגבירים את הקשר גירוי-תגובה ע"י חשיפה הדרגתית של הנבדק לגירויים עזים וממושכים יותר, תוך שליטה על סף הגירוי לטריגר שיביא לשפיכה.
אחוזי ההצלחה של הטיפולים ההתנהגותיים מגיעים ל- 50% בטווח הקצר. אולם, אין מחקרים מבוקרים שתומכים ביעילותם, בזמן שמחקרים כפולי סמיות, אקראיים מראים כי לטיפולים פרמקולוגיים יש יתרון בטווח הארוך על הטיפולים ההתנהגותיים.
על כן, הטיפול ההתנהגותי אינו מומלץ כקו ראשון לטיפול ומתאים בעיקר לגברים החוששים מטיפול תרופתי.
מאלחשים מקומיים - השימוש במאלחשים מקומיים לעיכוב השפיכה הוא הטיפול התרופתי הוותיק ביותר. מספר מחקרים תומכים בהשערה כי התכשירים מורידים את הרגישות של הגלנס ומעכבים את השפיכה בלי לפגוע בתחושת האורגזמה. התכשירים מכילים לידוקאין או פרילוקאין ונמרחים על הפין 15-20 דקות לפני החדירה. מריחה ארוכה יותר תגרום לאיבוד בזקפה. יש צורך כמובן בשימוש בקונדום או בהסרה קפדנית של התכשיר מיד לפני החדירה, כדי למנוע ירידה בתחושה הנרתיקית אצל בת הזוג. התווית הנגד היחידה היא רגישות יתר של המטופל או בת הזוג למרכיבי התכשיר (6).
SSRI -י(Selective serotonin re-uptake inhibitors) – תהליך השפיכה מתווך ע"י מרכיב ספינאלי וע"י מודולציה סופראספינאלית היורדת ממספר אזורים מוחיים. הנוירוטרנסמיטר 5-הידרוקסיטריפטמין (HT-5, סרוטונין) מעורב גם הוא בבקרה של השפיכה והוא בעל השפעה מעכבת ככל הנראה בגלל הפעלה של קולטנים במערכת העצבים המרכזית והפריפרית.
מעכבים סלקטיביים של ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRIs) משמשים לטיפול בהפרעות מצב רוח, אך יכולים לעכב שפיכה ולכן הם משמשים לטיפול "מחוץ להתוויה" עבור שפיכה מוקדמת. מחקרים מבוקרים כפולי סמיות תוך שימוש בשאלונים ושעוני עצר, הוכיחו את יעילותו של הטיפול היומיומי במגוון תרופות מקבוצת ה SSRI כך שזהו הטיפול הראשון כיום עבור שפיכה מוקדמת (7).
פארוקסטין (בישראל- סרוקסאט או פאקסט) במינונים יומיומיים של 20-40 מ"ג נמצא כטיפול היעיל ביותר, והאריך את ה- IELT (זמן התנועה בנרתיק עד לשפיכה) פי 2.6-13. הטיפול יכול להיות יומיומי או on demand – לפני קיום יחסי מין בלבד. בגלל התכונות הפרמקולוגיות של התכשירים יש ליטול את הטיפול כ- 5 שעות לפני היחסים המתוכננים. אפשרות אחרת היא להתחיל טיפול יומיומי למשך כחודשיים ואח"כ לעבור לטיפול לפי דרישה (on demand). בטיפול היומיומי העיכוב בשפיכה יתחיל כבר אחרי מספר ימי טיפול, אולם יגיע לשיא רק אחרי כשבועיים. היעילות יכולה להימשך שנים, אולם עלולה להיות ירידה בתגובה למינון ההתחלתי כבר אחרי כחצי שנה. תופעות לוואי לטיפול כוללות עייפות, סחרחורות, בחילה, הקאות, יובש בפה, הזעה. התופעות הללו משתפרות לאחר כשלושה שבועות של טיפול.
דפוקסטין (Priligy) היא תרופה מקבוצת ה- SSRI ומתאפיינת בספיגה מהירה, 1/2T של שעה וחצי ופינוי מהיר. היא הוכחה כיעילה בטיפול on demand – בלקיחה של שלוש שעות לפני קיום יחסי מין והיא למעשה התרופה הראשונה והיחידה שנמכרת בהתוויה לשפיכה מוקדמת. בשלב זה היא מאושרת במספר מדינות באירופה בלבד.
טרמדול (בישראל טרמדקס) היא תרופה אנלגטית, דמוית אופיואיד עם פעילות מרכזית, המשמשת לטיפול בכאבים בינוניים או חזקים. היא בשימוש קליני כבר מתחילת שנות ה-80'. יש לה פעילות אגוניסטית חלשה בקולטני μ, היא משחררת סרוטונין ומעכבת קליטה מחדש של נוראפינפרין. טרמדקס משווקת במגוון צורות – כדורים, קפסולות, טיפות ואמפולות (לשימוש תוך-שרירי או תוך-ורידי). התכשירים השונים הם בעלי תכונות פרמקולוגיות שונות והשפעתן נעה בין 4 ל-24 שעות. לתרופה פרופיל בטיחות המאפשר את מכירתה ללא מרשם בארה"ב, ותופעות הלוואי העיקריות הן סחרחורת (17%), בחילה (17%), עצירות (11%) וכאבי ראש (11%).
בזמן שימוש בקפסולת טרמדול – Tramadex Flashtab – יש ספיגה כמעט מלאה של החומר כבר אחרי חצי שעה. ריכוז התכשיר מגיע לשיא בפלסמה כבר אחרי שעה וחצי.
הספיגה והפינוי המהירים של התכשיר מאפשרים טיפול on demand יעיל יותר מטיפול on demand ב- SSRI – מתן התרופה שעתיים לפני קיום יחסי מין והפסקת השפעתה ותופעות הלוואי כבר לאחר חמש שעות. על כן, היא מתאימה לטיפול בגברים החוששים מטיפול תרופתי יומיומי ב- SSRI או שתדירות יחסי המין שלהם היא נמוכה ואינה מצדיקה טיפול יומיומי.
מספר מחקרים מבוקרים כפולי סמיות בדקו בשנים האחרונות (תוך שימוש בשאלונים ושעון עצר) את היעילות של טרמדול לפי דרישה אל מול פארוקסטין יומיומי. אלגוהברי ושות' (8) מצאו כי טרמדול on demand ופארוקסטין יומיומי האריכו את ה- IELT פי 5 ו-11 בהתאמה לאחר 12 שבועות של טיפול. מוהמד ושות' (9) השוו בין טיפול בטרמדול 50 מ"ג שעתיים לפני קיום יחסי מין לבין פלצבו: ה- IELT טרם הטיפול היה 19 ו-21 שניות, והוא עלה ל- 243 ו- 34 שניות, בהתאמה, אחרי טיפול של 8 שבועות. ההבדל היה משמעותי גם בשאלונים לגבי סיפוק בתפקוד המיני. תופעות הלוואי (בחילה, הקאה וסחרחורת) לא גרמו לאף מטופל להפסיק את הטיפול.
המנגנון המדויק שבו טרמדקס משפרת את השפיכה המוקדמת אינו ברור עדיין. ככל הנראה גם כאן יש תפקיד לעיכוב הספיגה מחדש של סרוטונין במערכת העצבים המרכזית יחד עם עיכוב ספיגה מחדש של נוראדרנלין, מה שמביא לעיכוב יצירתם של שדרים סומטוסנסורים בחוט השדרה.
לסיכום
למרות השכיחות הגבוהה של שפיכה מוקדמת והעובדה כי היא גורמת לתסכול ופגיעה באיכות החיים של גברים צעירים רבים, הטיפול בה עדיין רחוק מלהיות מיטבי. החולים אינם מדווחים על הבעיה, בד"כ פונים לטיפולים ההתנהגותיים הנגישים יותר מאשר תרופות ומתאכזבים מהתוצאות. מצד שני - רופאים רבים חוששים להציע טיפול יעיל ב- SSRI בגלל החשש הלא מוצדק מתופעות הלוואי וכיוון שהתרופה היא אינה בהתוויה לשפיכה מוקדמת. טרמדקס on demand היא תרופה ותיקה ובטוחה התופסת מקומה בשנים האחרונות כטיפול יעיל לשפיכה המוקדמת. נותר לקוות ולחכות לאישורה של הדפוקסטין בישראל, שתהיה תרופת מרשם ראשונה בהתוויה של שפיכה מוקדמת.
תודה לד"ר רונן גולד
עידן מיליצ'ר
