שאלה לדיון

[inbale]

שאלה לדיון

צוות נטן הגיע היום אלינו למיון עם אישה שנמצאה בביתה שוכבת על הריצפה (כנראה מספר ימים) היפוטרמית וברדיקרדית והכרה מעורפלת. היא הובאה אלינו מונשמת על ידי אמבו כיוון שלטענת הצוות במקרים של היפוטרמיה יש סיכון מוגבר לARREST עקב טובוס ולבית חולים יש יותר כלים לטפל במצב כזה . הצוות שלנו הביע תמיהה מרובה על התירוץ הזה לא להנשים ואחרי כמה דקות בשקט לחשו לנו הנהג ופאראמדיק שהם חשבו שהגיע לה טובוס אבל הרופא אמר שלא ולכן לא בוצעה אינטובציה. מה דעתכם?

 

[אמנון מרגלית]

הרופא קובע...../images/Emo43.gif../images/Emo104.gif

מכיוון שעל הרופא מוטלת האחריות לחולה, כאיש הצוות הבכיר, אז יש לו את הסמכות לקבוע. לפארמדיק ובטח ובטח לנהג אין את הסמכות ואת הזכות לשנות את החלטות הרופא. אפשר להציע , אפשר לערער, אפשר לפתוח דיון אבל ברגע שהרופא החליט ....החלטתו היא סופית שכן אם יקרה משהו לחולה....הרופא נושא בכל האחריות. פתוחה בפני אנשי הצוות לכתוב בטפסים שלהם את עירעוריהם ואפילו לפנות לסופרוויזר ו/או לאגף רפואה.

 

[berrale]

נכון

מסכים עם אמנון. אבל אם להרחיב את הבעיה מעבר לשאלה מקצועית "פשוטה", מה קורה כשרופא מחליט שחולה יכול להתפנות ברגיל, ואילו הפראמדיק סבור שיש לפנות בנט"ן בלבד ? גם פה כנראה שהרופא הוא בעל הסמכא להחליט, ואולם הפראמדיק הוא בכל זאת ראש הצוות, האם אין זה הגיוני שבמקרים כאלו יד החומרה תגבר ?

 

[Yev]

מה זה ARREST?

 

[gal-or]

גם אני רוצה בבקשה הסבר

 

[דר כרמית טל עוד]

נראה לי שהכוונה ל... ../images/Emo26.gif

CARDIAC ARREST - קרי, דום לב. כרמית, מנהלת פורום רפואה ומשפט.

 

[inbale]

בדיוק ../images/Emo45.gif

במקרה הספציפי הזה יש לי בעיה עם מספר דברים : שהצוות הרגיש לא בנוח עם ההחלטה של הרופא ועדין לא פעל כדי לשנות אותה, אישית התירוץ שהטובוס יגרום ל ARREST ושבבית חולים מטפלים בזה יותר טוב פשוט נשמע לי רע מאוד!! באותה מידה אפשר פשוט להגיד לגביי כל טיפול...בבית חולים יעשו את זה טוב יותר אז בואו נוותר. לנסוע רבע שעה עם חולה מונשמת על ידי אמבו בנימוק כזה - סורי לי זה צורם. בקשר לקבלת החלטות בצוות - אני חושבת שהמבנה של צוות נט"ן באמת יוצר בעתיות מסויימת. באיזור שלנו אין רופאים קבועים בנט"ן וחלקם רופאי בית חולים שעושים תורניות במד"א. במיקרים האילו אני חושבת שלפאראמדקים יש לא פחות או אפילו יותר נסיון בעבודת שטח ועם כל הכבוד לעובדה שהרופא סמכות עליונה זו עדין עבודת צוות. האם אני טועה?

 

[ציצו המקורי]

אין מה לעשות.....

בכלל מקום יש היררכיה של תפקידים. הרופא הוא הקובע, כמובן שלצוות מותר להגיד לו מה הוא חושב אבל בסוף הוא הקובע, והוא נושא את כל האחריות. כמו שברגיל הנהג הוא האחראי ככה גם בנט"ן ובעיקרו בכל מקום. גם בבית חולים הרופא / מנהל מחלקה מחליט את ההחלטות , אפילו אם הן לא תמיד הכי נכונות והכי צודקות לדעת שאר הצוות.

 

[דר כרמית טל עוד]

נכון שלרופא יש אחריות מקצועית,אבל..

גם לפאראמדיק יש אחריות מקצועית. אמנם, לא מוכרת לי תביעה בגין רשלנות מקצועית של פאראמדיק (ונגד רופאים יש המון...) אבל סביר להניח שיום אחד זה יגיע. לדעתי, שווה לבדוק עם אחד הרופאים הבכירים במד"א אם הנימוק שבגינו נמנע הרופא מהכנסת טובוס במקרה הספציפי הזה היה נכון. שווה בדיקה. מכל מקום, מסכימה שמדובר כאן בעבודת צוות ויש חשיבות ל"אלף עיניים" על מנת שתתאפשר ביקורת כפולה ומכופלת למניעת טעויות העשויות לעלות בחיי אדם. להשתמע, כרמית - מנהלת פורום רפואה ומשפט.

 

[ציצו המקורי]

אחריות יש.....אבל הרופא קובע../images/Emo101.gif

כמו שרשמתי בהודעה הקודמת...הרופא הוא בראש הצוות והוא הקובע, הפאראמדיק או הנהג יכולים להגיד לו את מה שהם חושבים אבל הוא קובע! אם הוא חושב שזה מקרה של הרגיל מזמינים רגיל, אם הוא חושב שמנשימים עם אמבו אז מנשימים עם אמבו ולא טובוס.הרופא לומד 7 שנים ולכן הוא בעל ידע נרחב והכי בכיר ברמת השטח. אני דיי מאמין שהרופא יודע את האחריות המוטלת עליו והוא יעשה הכל בשביל בריאות החולה/פצוע ולכן אני בטוח ב100%שהוא שקל וחשב הרבה לפני שהורה להנשים עם אמבו ולא טובוס רק בגלל בריאות החולה!!!

 

[דר כרמית טל עוד]

האם זה אומר שהרופא לא יכול לטעות?

למרבה הצער, למרות ההשכלה הרחבה, הרצון הטוב, והידע הרחב גם רופאים עשויים לטעות . לכן, תמיד עדיף שכל הצוות (הרפואי והפארארפואי כאחד ) יהיה ערני, כדי שהחולים יקבלו את הטיפול המיטבי וכדי שלעורכי הדין תהיה פחות עבודה

, להשתמע- כרמית, מנהלת פורום רפואה ומשפט.

 

[אוֹריארד]

לא לזלזל בפרמדיקים../images/Emo70.gif

[לציצו אמנון וכו'...] נכון שרופא הוא בעל הנסיון ולמד 7 שנים (לפחות!) ובעל האחריות וכו' וכו' - אבל... לא תמיד הוא בעל הנסיון בכל הקשור לרפואת חירום... בניגוד לשלל הארועים שרופא בבי"ח רואה - הפרמדיק בד"כ ממוקצע בתחום המצומצם יחסית (יחסית למגוון תחומי הרפואה) - ובאותו תחום הידע (והנסיון) שלו נרחב... רוב הרופאים לא רואים כל יום החייאה ובטח שלא מבצעים אחת... אם הייתי צריך להחליט באופן אקראי מבין שני אנשים מי יבצע בי (חס ו...) החייאה - האחד רופא מן השורה והשני פרמדיק - אין ספק שהייתי מעדיף שיהיה זה הפרמדיק שיטפל בי... (אני מדבר בהכללה כמובן - אם מדובר בפרמדיק שסיים אתמול קורס, מול מנהל טיפול נמרץ... הייתי משנה את הבחירה שלי...

) אבל לגופו של עניין: יצא לי לעשות משמרות רבות על נט"ן (כמתנדב) וברוב המוחלט של המקרים - ההחלטה על הטיפול היא החלטה משותפת של רופא ופרמדיק - תמיד מתייעצים יחד, ותמיד הטיפול שניתן הוא על דעת שניהם. נדירים המקרים שזה לא היה כך. זה מצב מאוד לא בריא שטיפול שניתן לחולה לא מקובל על אחד מאנשי הצוות

 

[ציצו המקורי]

חס וחלילה לזלזל בפארמדיקים אבל...

אין מה לעשות , הרופא קובע. יכול להיות שחלק מהצוות לא יסכים אבל אין מה לעשות.פארמדיק לא יכול להחליט לבד בנט"ן מה הוא עושה....הוא חייב להתייעץ עם הרופא וההחלטה או משותפת או מה שהרופא חושב לנכון!!

 

[אוֹריארד]

בירוקרטיה...../images/Emo26.gif

מה שאתה אומר הוא פורמלית נכון - מי שקובע איזה טיפול יינתן הוא האדם בעל ההכשרה המקצועית הבכירה ביותר באזור... אם זה נט"ן - אז הרופא, אם רגיל - אז הנהג ואם אתה מטפל בחולה בדירה והרופא שלו נמצא במקום - אז הוא יחליט על דרך הטיפול... עד כאן ענייני בירוקרטיה. בפועל מה שקורה הוא שהפרמדיק "נושם" את הנט"ן, הוא שולט בפרוטוקולים, יודע בדיוק למה הנט"ן מסוגל, איזה תרופות יש לו ומה עושים בכל מקרה ומקרה... יש לו (בדרך כלל) נסיון מגוון ועשיר - גם ברפואת-החירום וגם נסיון חיים שלפעמים ערכו אפילו רב יותר מהידע הרפואי. הוא מתעדכן באופן שוטף ספציפית בתחום רפואת החירום. הוא מעודכן המאמרים ובמחקרים האחרונים, וניזון באופן שוטף בידע מהתחום. אז נכון שמי שחותך הוא הרופא - אבל נדיר מאוד שרופא ירשה לעצמו להחליט החלטה בניגוד לדעת הפרמדיק... לפעמים יש מקרים בהם הידע המעמיק של רופא גורם לו לחלוק על הפרמדיק, הרופא יסביר למה הוא חושב מה שהוא חושב - והם ישכנעו אחד את השני. אבל מקרה בו הרופא נוקט בגישת "ממש לא אכפת לי מה אתה אומר - אני הרופא ואני מחליט" - מעולם לא פגשתי

 

[amitp]

אההם..

פחות או יותר נכון, אבל... רובכם יוצאים מתוך נקודת הנחה כי הפארמדיק עובד באופן קבוע על הנט"ן, ולכן הוא בעל נסיון עשיר יותר על הנט"ן מאשר הרופא ("נושם את הנט"ן), רואה הרבה יותר החיאות מאשר הרופא, מטפל במגוון מקרים עשיר יותר וכו'. בזמן שהנחות אלו כנראה נכונות לגבי הרופא המזדמן, לפחות אצלי בתחנה קיימים מספר רופאי נט"ן קבועים שלפחות חלקם עובדי מד"א במשרה מלאה. משמע - הם טוחנים משמרות נט"ן יותר מאשר הפארמדיקים (שהרי פארמדיקים עושים גם משמרות בתור נהגי נט"ן ואף בתור נהגים/חובשים מלווים על רגיל). במידה והם לוקחים את המקצוע שלהם ברצינות - ודאי שהם מתעדכנים באופן שוטף ספציפית בתחום רפואת החירום (זהו המקצוע שלהם) והם אמורים להיות מעודכנים במאמרים ובמחקרים האחרונים! לצערי, מכיוון שחלק גדול מהרופאים או שלא מתעניינים ולכן לא טורחים להתעדכן יותר מדי (נורא קל להם לזרוק על הפארמדיק את כל העבודה), או שהם בטוחים שהם כבר יודעים הכל, גם מהרופאים הללו החולה לא מרוויח יותר מדי, אבל חשוב לזכור שמבחינת נסיון ומיומנות הרופאים הללו הם בדיוק כמו הפארמדיקים, רק עם נקודת פתיחה טובה יותר. ודרך אגב - מתי בפעם האחרונה ראיתם רופא משתתף בבדיקת הנט"ן? הרי גם הוא נושא חלק באחריות לגבי פעילות הנט"ן, אבל זה די נוח להסתמך על כך שהנוהל מטיל את הבדיקה על הפארמדיק, וללכת לישון.

 

[ציצו המקורי]

אני מסכים עם עמית....

אף אחד פה לא אמר שרופא תמיד יותר טוב מפארמדיק, חס וחלילה!! גם אצלנו יש מספר רופאים קבועים שנמצאים המון בתחנה והם "נושמים את הנט"ן" גם. כמו שעמית אמר לרופאים יש נקודת פתיחה יותר(7 שנים) ובגלל זה הם קובעים. אני די בטוח שההחלטה של הרופא הייתה מוצדקת כי ככה הוא למד וזה מה שהוא חשב לנכון לעשות.

 

[paradan]

עוד כמה נק'

מדובר בנושא בעייתי. לצערי דווקא יצא לי לראות כמה חילוקי דעות בין רופאים לפאראמדיקים שיושבו בכל מיני דרכים. ראיתי רופאים מכמה סוגים גם כאלה שהיו סבילים לחלוטין וגם כאלה שנטלו חלק פעיל ביותר בטיפול (אך אף פעם לא ראיתי אחד שנטל פיקוד לגמרי). יש כאלה שהם עובדים בצורה קבוע בנט"ן (והם סופר מיומנים בעבודת הנט"ן) ויש כאלה שבצורה מזדמנת (משמרת פה משמרת שם). יש כאלה שדואגים להתעדכן בכל החידושים והגישות העדכניות ויש כאלה שעוד תקועים בעקרונות מלפני 20 שנה. לצערי במד"א יש עדיין אי בהירות מסויימת מבחינת נוהלים במקרה ויש מחלוקת בין רופא לפאראמדיק. נכון שמבחינה רפואית הרופא אחראי וקובע אך בכל זאת בפועל נתקלנו בכמה מצבים בהם המחלוקת היתה מוצדקת. אולי במקרים מסוימים עדיפה הדעה המחמירה לטובתו של החולה. לדוגמה סוגיית הפינוי - מה אם הפאראמדיק חושב שנדרש פינוי בנט"ן והרופא מתעקש לשלוח ברגיל (מי היה מאמין שזה יקרה

אבל עובדה). ולגבי כל שאר העניינים הרפואיים לרופא בנט"ן אין בעצם שום הגבלה, הוא יכול לעשות מה שהוא רוצה ולתת איזה תרופות שהוא רוצה מתי שהוא רוצה בלי קשר לפרוטוקול כזה או אחר. אם היה מדובר בעולם מושלם בו עובדים בנט"נים רופאים מומחים ששומרים על רמת ידע גבוהה ועוברים הדרכות וריענונים וכו' זה היה בסדר. אבל זה ממש לא כך...

 

[אוֹריארד]

חילוקי דעות זה בסדר...../images/Emo26.gif

אבל הדגש הוא על המילה "שיושבו"...

בבעיה שהצגת (נט"ן מול רגיל) באמת אין בעיה אם מחמירים ושולחים בנט"ן (אם מתעלמים מהעובדה שהנט"ן יהיה תפוס למקרים אחרים...) - הבעיה מתחזקת בדוגמה כמו שהעלתה ענבל - בו כל צד חושב שהטיפול שהשני מציע יזיק לחולה...

 

[אוֹריארד]

אההמ... אההמ...../images/Emo26.gif

כן, כן - סייגתי את מה שאמרתי בכך שתמיד יש את הרופאים הקבועים והמקצועיים, שכן מתעדכנים, שכן טוחנים נט"ן וכן שולטים בחומר... עדיין - כשיש רופא כזה בנט"ן - גם הפרמדיק מודע לזה, ולכן כמו שאמרתי - הם ישכנעו אחד את השני ויגיעו להסכמה משותפת. כך שלמעשה אתה מחזק את הטענה שלי.

 

[amitp]

אני מניח ששמת לב

שאכן כתבתי שבעקרון אני מסכים איתך...