צה"ל (ATLS) מול מד"א (PHTLS)

[nikonit]

צה"ל (ATLS) מול מד"א (PHTLS)

המשך לדיון עם פרדן בנושא עיסויי חזה בטראומה. למי שלא עקב / לא זוכר, הדיון היה סביב השאלה האם יש לערוך עיסויי חזה לנפגע בטראומה, כשהרקע היה שאותי למדו בקורס מע"רים 44 פרטי, שאין לעשות זאת. הנחת היסוד היתה שמתחילים בכל מקרה סכמת החייאה, והויכוח היה מה היא כוללת (הדיון היה בתוך שרשור אם בכלל להתחיל סכמה, אבל על זה הסכמנו שמתחילים). בסיום הדיון דני טען, כי אין סכמה המורה שלא לבצע עיסויים, והמדריך שלימד כך כנראה לא הבין את מה שאומרים לו, או לחילופין, מישהו עשה טעות כמה הדרכות לפניו, ובכל מקרה המידע שהגיע אלי היה שגוי. ובכן, התשובה הזו בסיום הדיון לא ספקה אותי. קשה לא להאמין שמדריך ילמד בקורס סכמה שאין לה תימוכין, והיא לא מקובלת על אף אחד. מכיוון שהמדריך בקורס היה בעבר מפקד קורס חובשים, ואח"כ עסק בתפקידם אחרים של הדרכת חובשים ואנשי רפואה בצבא, הנחתי שמקור הסכמה הוא צה"לי. אתמול בארוחת הערב, בשיחה עם חובש קרבי במיל' הגענו איך שהוא לדיון על החייאה, החייאה בטראומה, סיכויי הצלחה של החייאה ועוד. ניצלתי את ההזדמנות כדי לשאול אותו על הנושא. ובכן, מתברר כי בבה"ד 10, נלמדת שיטת ATLS, ולפיה, במצב של טראומה, מכיוון שהבעיה היא בעיקר נפחית, אכן אין לבצע עיסויים, אלא רק הנשמות, ושלב "C", מתבטא בעצירת שט"דים והכנסת עירויים להגדלת נפח הדם (החלק הזה כמובן לא רלוונטי לי כמע"רית, הוא נאמר בעיקר לידע כללי). ולסיום כמה מלים אישיות אל דני - אני מבינה כמובן שבמד"א נלמדת שיטה אחרת (PHTLS), אך זה לא אומר שאין סכמות אחרות, וכל מה שסוטה משיטת PHTLS מקורו בטעות או באי-הבנה. ישנם שני גורמים במדינת ישראל הקובעים נהלים ופרוטוקולים. מד"א הוא אחד מהם. צה"ל הוא השני. יתכן מאוד שמד"א קובעים פרוטוקולים טובים ונכונים יותר מצה"ל, אך זה לא אומר שהפרוטוקול הצבאי אינו קיים, ומי שמלמד אותו מלמד טעות. למי שתוהה למה כתבתי בהודעה חדשה, וניסחתי כפי שניסחתי - היתה לי תחושה שהשרשור הקודם היה שיחה פרטית ביני לבין דני, וכן רציתי שכולכם תכירו ותדעו את ההבדל הזה בגישות. שיהיה יום טוב, שבת שלום, ניקונית.

 

[amitp]

לא מדוייק

היי nikonit. תחילה, צה"ל מעולם לא לימד את סכימת ה-ATLS (המיועדת לעבודת רופא בחדר המיון) אלא עיבוד שלה - CTLS (Combat Trauma Life Support) המיועדת לעבודה צבאית, בדיוק כמו שמד"א מלמד עיבוד של ה-ATLS בשם PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support). בשתי הסכמות הבעיות הן אותן בעיות, הן טראומתיות והן לא, אלא שההבדל הוא במתאר. אין שום הגיון להמשיך ולבצע עיסויים על פצוע טראומה ששוכב בתאג"ד כאשר הסיכוי הטוב ביותר שלו להגיע לבית חולים הוא בעוד יומיים, בעוד שאין סיבה שלא לעשות כך בנט"ן. כך שהדרכה על פי סכימת ה-CTLS למתאר שאינו צבאי מקורה אכן בטעות וחוסר הבנה, ולא עצם קיום הסכימה. ב-ATLS קיימת התוויה לביצוע CT לפגועי ראש. האם מישהו יחשוב להדריך רופאים צבאיים לבצע זאת? לא, מכיוון שלא זו הסכימה הרלוונטית לשטח. בדיוק כך גם במקרה הנ"ל. (ויותר חשוב - איך היה האוכל?

) עמית.

 

[nikonit]

לעמית - O.K קיבלתי ../images/Emo13.gif

זה באמת מה שקורה כשאין קורס הכשרת מדריכים אזרחי פרט לזה של מד"א, ולכן המדריך באזרחות ממשיך ללמד את מה שלימד בצבא.. מצד שני, לעתים קרובות בטיול (שזה מה שיותר מעניין אותי) יש איזה שהוא מצב ביניים - קודם כל כי בשביל להוציא את הנפגע מהמסלול עלול לקחת כמה שעות של הליכה (אם זה מצב של החייאות כמובן נזמין מסוק, אבל גם לו לקח איזה שהוא פרק זמן להגיע), ומכיוון שבד"כ מטיילים באזורי פריפריה, שם פריסת בתי החולים יותר דלילה, יכול בהחלט לקרות מצ"ב שמרגע החבירה לרכב פינוי, עד הגעת האמבולנס לבית חולים, תעבור עוד שעה ויותר. וכל זה לפני שהתייחסתי למקרים (וכבר נכחתי באחד כזה, אז כתלמידה בתיכון) בהם הנפגע נמצא על מדרגת צוק מתחת למסלול, וראשית צריך לחלצו למעלה. אני מדגישה שוב, שדווקא עכשיו אני מתייחסת לא למצב של ח"ה, כי אז יוזמן מסוק, והמצב שונה. בכל יתר המצבים שתיארתי קודם, אומנם הנפגע לא נשאר יומיים בתאג"ד, אבל בהחלט יש צורך בטיפול משמעותי יותר ברמת השטח, ולכן המתאר יהיה דומה יותר למאר צבאי מאשר למתאר אזרחי קלאסי, עם התאמות (שאני משערת שהיחיד שיכול לקבוע אותן הוא המטפל בשטח, לפי המצב, הכשרתו ושיקול דעתו, מתוך זה שיכיר את שתי האופציות, ויוכל לבחור ביניהם, ולא מתוך זה שיכיר רק אחת. למשל, אם הנפגע הוא בנחל יגור, הפינוי יכול להיות הרבה יותר מהיר מאשר נפגע באמצע נחל דרגות, ולכן מי שיכיר רק מתאר צבאי, עלול להשקיע יותר מדי זמן בטיפול בשטח בנחל יגור, בעוד שמי שיכיר רק מתאר אזרחי, עלול לשאוף מהר מדי לפינוי, בלי לייצב כראוי את מצבו של הנפגע בנחל דרגות. ועוד הערה, בכל אחד מהמקרים ישנה גם בעיית חוסר הקליטה, ופרק הזמן שיעבור עד שרץ יגיע למקום גבוה ממנו הוא יוכל להזעיק עזרה נוספת. מצטערת שאני לא נותנת דוגמות יותר מפורטות מה לעשות ומה לא, פשוט הידע שלי מוגבל מדי, ואינני יודעת בדיוק מה יעשה כל אחד. זו המשמעות של ההכשרה שלי, רק מע"רית... אני כן התעמקתי בלהבין איך המערכת עובדת (גם גוף האדם, וגם צה"ל / מד"א, ומתוך זה אני מנסה לגור את העקרונות הכלליים). (לשאלתך עמית - אתמול התארחה אצלנו בשלנית לארוחת ערב, אז אכלנו אוכל משהו משהו... אה, והיא גם הכינה לנו היום ארוחת צהריים). שבוע טוב, ניקונית

 

[paradan]

הערה קטנה

זמן פינוי ארוך לא הופך בהכרח את המתאר למתאר צבאי...

 

[amitp]

לא -

זמן פינוי ארוך וארוחת צהריים של לוף וטונה

 

[nikonit]

הרהור? ערעור?? ורעיון

דני שלום! כל הכבוד על ההשקעה בתגובה. אם קראת מה שכתבתי לעמית, אז תראה שעל החלק הראשון שנינו מסכימים. לגבי מה זה ATLS וההסבר, אתה ועמית החכמתם אותי. אני כן יכולה לאמר בוודאות, שחובשים בוגרי בה"ד 10 יודעים שהם למדו שם ATLS (צ"ל, כפי שעמית העיר, CTLS)ושההסבר שציינתי מהקורס, הוא ההסבר הנתון שם. ועד כאן לנושא הזה, כי שנינו לא עברנו בבה"ד 10, ואני באופן אישי כנראה לא אצליח להשפיע באיזה שהיא צורה על התכנים שעוברים שם (אולי אתה עוד כן, לפי הגיל נדמה לי שאתה עתודאי?) חוץ מזה המשך הדיון, לפחות מבחינתי היה יותר במישור התיאורתי פילוסופי, כי היכולות הפרקטיות שלי הן מוגבלות. אבל ניסיתי לגלגל בראש הלאה את התגובה שלך (ראיתי אותה מוקדם יותר, אבל לא היה לי זמן להגיב). אתה כותב: "פרוטוקולי הטיפול של הצבא לא נועדו ליישום במתאר אזרחי!". עד כמה שאני רואה את החברה מסביבי, כמעט בכל קבוצת אנשים מקרית שתיקח, יהיה חובש קרבי אחד לפחות (כל מי שעבר קורס חובשים). מס' מתנדבי ועובדי מד"א הוא פחות מכך, לכן רוב הסיכויים שהראשון שייגש לנפגע ת.ד, לאיש שהתמוטט ברחוב, לנפגע בפיגוע יהיה חובש קרבי בהכשרתו; כל זאת לפני שהגעתי לתחום ליווי הטיולים, שכמעט כל העוסקים בו עברו הכשרה במערכת הצבאית (בערך 90% מהחובשים שיצא לי לעבוד איתם). בכל הדוגמות הללו חובשים קרביים נדרשים לתפקד ומתפקדים בתוך המתאר האזרחי. מן הסתם, הם יפעלו במתאר הצבאי, כי זה מה שהן יודעים. האם זו בעיה פחותה ממה שלימד המדריך בקורס שעברתי? לדעתי, חסרים לי נתונים כדי לענות על השאלה: א. מהם ההבדלים העיקריים בין שני המתארים? ב. האם ואיזה נזק עלול להיגרם לנפגע בו טיפלו? עד כמה הדבר עלול לפגוע בסיכויי ההחלמה שלו? אם התשובה הכללית לשאלה השניה היא שעלול להיגרם לו נזק חמור, וזה אף עלול לגרום לאי הצלתו, נראה לי שהמצב חייב להשתנות. לדעתי השינוי לא צריך להיות ברמת החוקים והפיקוח במערכת האזרחית, אלא דווקא בתוך המערכת הצבאית, וזהו הרעיון שהזכרתי בכותרת - צה"ל הוא "צבא העם", וברבים מתפקידיו הוא נוטל על עצמו אחריות במערכת האזרחית (מורות חיילות, חיילי מג"ב, מדריכי גדנ"ע ועוד). באותה מידה, גם חובשי מרפאה נקראים לסייע לעיתים סטיפול בתאונות דרכים באזורם. לכן, אם הבעיה כה חמורה, ראוי אולי לשנות את התו"ל של קורס החובשים, ולהוסיף בו כמה שיעורים הנוגעים לסכמות טיפול במתאר האזרחי. ההשפעה הראשונה תהיה בטיפול הראוי והמוצלח יותר של חובשים קרביים באירועים אזרחיים. תוצר משנה יהיה תוכן קורסי ההדרכה שיועברו במגזר הפרטי. מה דעתכם? ואגב, דני, רק בשביל הסקרנות, מה אתה חושש שנאמר לגבי ח.ע? והמ היה צריך להגיד? ערב טוב, ניקונית

 

[paradan]

באמת צריך...

האמת היא שלדעתי זה שמלמדים ATLS בצבא זה בעיה. זה אולי רלוונטי לעבודה בבתי חולים שדה שיוקמו בשעת עימות צבאי מלא (מלחמה במילים אחרות) אך לתפקוד בזמן שיגרה (בשבילנו לפחות), בעימות צבאי מוגבל, כפי שקורה כבר הרבה זמן, יישום ATLS בשטח הוא לא רלוונטי ולא פרקטי. אפילו בצבא ארה"ב לא מלמדים ATLS אלא PHTLS ובגלל זה יש אפילו פרק שלם בPHTLS על רפואה צבאית. בטח ובטח שלא מלמדים ATLS מטפלים ברמת חובש ואף לא פאראמדיק/אחות. אני חושב שהתו"ל הצבאי כפי שנלמד היום מתעלם לגמרי מפעילות השיגרה העכשוית - עימות צבאי בהיקף מוגבל ולא מלחמה כוללת. את אכן צודקת ופעמים רבות צוותי מד"א עובדים בשיתוף כוחות צבא במתאר אזרחי בכלל. אם תשאלי את צוותי מד"א לדעתם על תפקוד צוותי הצבא, ובכללם גם הרופאים הצבאיים אני מבטיח שתופתעי לרעה. לדעתי זה לא בסדר שחובש צבאי מורשה לפעול במסגרת אזרחית בתור חובש בבריכה או מלווה לטיול כשהוא מתבסס רק על ההכשרה הצבאית. החוקים והנהלים באזרחות שונים מאלו של הצבא. שרשרת הטיפול בפצוע במתאר אזרחי הגורמים המעורבים ויכולות הטיפול בו שונות מאלו של פצוע במתאר צבאי. וסתם לצורך המחשה של הנקודה, אני מסיים לימודי פאראמדיק לתואר ראשון (אכן בתור עתודאי) ואשרת בצבא בתור פאראמדיק והצבא בכל זאת מחייב אותי לעבור קורס חובשים צבאי (מקוצר אומנם). מדוע חובש שמסיים את שרותו הצבאי יכול לעבוד באזרחות בתור חובש ללא שום הדרכה או חפיפה נוספת? ועזבי את התו"ל גם האוכלוסיה הנזקקת לטיפול שונה מאוד באזרחות מזאת של הצבא. עד כמה מושם בקורס הצבאי דגש על מצבי חירום רפואיים כגון אוטם של שריר הלב, בצקת ריאות, היפוגלוקמיה, אסטמה, אנפילקסיס וכו'? עד כמה חובש קרבי נתקל במקרים כאלה בצבא? האם ידע לזהות אותם ולטפל בהם נכונה? ומה יקרה כשחובש צבאי יתן עירוי (אותו הם כל כך אוהבים. בצבא מדובר בתרופת פלא לכל דבר...) לסבתא בת 60 הסובלת מאי ספיקת לב? אני חושב שהפתרון לכל הבלאגן הוא קודם כל חקיקה מתאימה. לקבוע מה זה חובש ומה זה מע"ר ומה זה פאראמדיק ומה מותר לכל אחד לעשות ובאיזה נסיבות. לחייב את כולם ברישויי מתאים, במבחני הסמכה אחידים וברעינונים תקופתיים. ולגבי החסם עורקים. מתי אמרו לך שצריך להשתמש בו?

 

[amitp]

דני

אני יכול להסכים עם רוב דבריך (כשיהיה לי זמן מספיק גם לקרוא אותם), אבל אולי די כבר עם "אפילו בארה"ב"? לא כל מה שטוב לארה"ב טוב גם לכאן, ולא כל מה שטוב בארה"ב טוב בכלל. מערכת הבריאות בארה"ב איומה (כן, גם בהשוואה לישראל), הבירוקרטייה חוגגת, מרווח חשיבה 0 - לא הכל כל כך נהדר שם. את מה שצריך לתקן בארץ, צריך לתקן בארץ. כל קשר לארה"ב הוא מקרי בהחלט.

 

[קול במדבר]

בלבול במושגים

הפתרון לשאלה חבוי הבגדרה הנכונה. הATLS ובעיקר ה A משמעו מתקדם= רופא ואולי פארמדיק. מתוך כך הסמכויות והיוכלות הן שונות. פעם כשלמדתי PHTLS בימיו הראשונים אמר לנו הרופא של מדא שע"פ התורה אין צורך לבצע החיאה בנפגע טראומה שהגיע למב כזה משום ש % ההצלחה הם 0.00000 כמובן שבשביל ההרגשה אפשר...אבל חבל על המאמץ... מאז הסיפור של לוחם מג"ב הראיה קצת השתנתה.. בכל מקרה ה- PHTLS מיועד לדרג של חובשים בשטח ומבוסס על ערון אחד או שניים א. הכרת הקינמטיקה ב. שעת הזהב ופינוי מהיר כנגזרת שלו.

 

[paradan]

עם כל הכבוד...

מי שמבולבל עם כל המושגים זה לא אנחנו. הATLS מיועד לרופאים. בתוך בי"ח! PHTLS מיועד לכל הדרגים הרפואים (כולל מע"ר, חובש, פאראמדיק, אחות, רופא, מנתח מוח וכו'...) המטפלים בטראומה מחוץ לבית החולים. כמו כל דבר ברפואה התורות כל הזמן מתחדשות. הPHTLS יצא לא מזמן במהדורה חמישית והATLS במהדורה שביעית...

 

[nikonit]

שמחה שבסוף הגענו להבנה ולגבי ח.ע../images/Emo13.gif

האמת, זו הסיבה שאני כן משתדלת להמשיך דיונים, למרות שכאילו הם "נגמרו", לפעמים כשמלבנים עוד מבינים שיש הסכמה, או מבינים מה הובן לא נכון או מה מקור הטעות, מצטערת אם עייפתי אותך בדרך. לגבי פתרון, מכיוון שקובעי המדיניות הם רק מד"א והצבא, אני חושבת ששינוי בקורס החבשים הצבאי הוא הרבה יותר פשוט לביצוע, ועשוי להיות גם בעלות נמוכה יותר (למרות שזה עלול להיות קשה, אם קובע התכנים הוא כרגע מישהו מאוד מקובע, אבל יכול להיות שזה ישתנה בעתיד). אמנם לצה"ל יש תדמית מאוד מקובעת, אבל אני יודעת שהרבה פעמים אנשים פתוחים מגיעים לכל מיני תפקידים, ויוצרים שינויים. אני חושבת, אגב, שלא צריך לקוות ולנסות ליצור שינוי בכל התו"ל של הקורס, זה הרבה יותר קשה לביצוע, וגם קשה להגיע להסכמה על דבר כזה. לעומת זאת, מה שכן הייתי עושה, זה להוסיף שיעור או שניים על המתאר האזרחי, והכרות עם הפרוטוקולים של מד"א. זה יכול להיות הרבה יותר פרקטי בעיני. ולגבי ח.ע, המחברת לא מולי, אבל יותר חשוב מה אני זוכרת, לא? בכל אופן, בבסיס כן, למדנו איך אמורים לשים ח.ע (לרגע תהיתי, אולי בכלל לא צריך ללמד את זה?) מבחינת מקרים, היה פירוט מאוד מאוד ארוך, אבל ישנם שני עקרונות בסיסיים, ומקרה יחודי: 1. דימום קשה מאוד (דוגמות: קטיעה, דימום מהירך, דימום שלא נעצר ע"י לחץ ישיר). 2. מקרים בהם ישנה חשיבות לפעולה מהירה. (דוגמות: דימום אצל נפגע טראומה, ח"ה שאינו נושם; אר"ן) 3. מקרה ייחודי: חושך - מקרה בו מפאת הקושי לראות יהיה קשה להאריך את עוצמת הדימום, לכן יש לפעול לחומרה. ומה היו אמורים ללמד? ואגב, סיפור עצוב - מצחיק לגבי ח.ע הולנדי: הייתי שותפה כמלווה מקצועית רכובה למפעל בו כמה מאות נערים עוברים יום בשטח, בקיץ באזור חם מאוד, כאשר המלווים המבוגרים מסתובבים ביניהם, ולא צמודים לקבוצות. כמובן שלפני יום כזה יש הרבה מאוד הערכויות, והנערים עוברים תדרוכים רבים. חלק מהציוד שמקבלים הנערים מוגדר "ערכה לשעת חירום, ויש בה בעיקר פלסטרים ויוד, אבל גם משולש (וגם משרוקיות, פנס, גפרורים, לסוג אחר של שעת חירום) אחד התדרוכים מועבר ע"י חובש, שאמור בעיקר להזהיר אותם מפגיעות אקלים רלוונטיות, ולבקש אותם, שיישתו, ישתו ועוד פעם ישתו, וגם שישבו בצל, שישתדלו לא לרוץ שלא לצורך וכו'. כמו כן מוסברים להם הסימנים המחשידים לפגיעות האלה, כדי שידעו לפנות אלינו במקרה הצורך (זה בסדר, מה שיוצא מההסבר הזה הוא בעיקר אזעקות שווא, ונראה לי עדיף ככה). ובכן, בשנה המסויימת בה הייתי העביר את התדריך אחראי מרפאה שכיר, שהחליט, שאם כבר יש להם משולש, צריך ללמד אותם משהו אחד מציל חיים לעשות איתו, והוא בחר ב-ח.ע הולנדי. ולימד, בסוף תדרוך ארוך, אחד מני כמה וכמה תדרוכים, בפני קבוצה לש כמה מאות חניכים כיצד מבצעים ח.ע. הולנדי. מה תגיד עליו? שיהיה יום טוב, גל

 

[amitp]

ניקיוניט ../images/Emo22.gif

קודם כל בתיאבון (עוד על הפעם שעברה, ככה לא מזמינים?). למען האמת אני עדיין בתקופת בחינות (עוד שבוע וקצת) ככה שהתגובות שלי עדיין מקוצרות, אבל על דבר אחד לא יכולתי להתאפק, מצטער... "מקרים בהם ישנה חשיבות לפעולה מהירה. (דוגמות: _דימום אצל נפגע טראומה_"... אלא אצל מי עוד יופיע דימום אותו תצטרכי לעצור?? (למרות שאני יכול לחשוב על כמה דימומים שלא כתוצאה מטראומה עכשיו, אלא שקשה לי לראות אותך עוצרת אותם עם ח.ע...)

 

[nikonit]

עמית - לקרוא עד הסוף, מכיר??../images/Emo8.gif

המשפט השלם (נמשך שורה למטה) "דימום אצל נפגע טראומה, ח"ה, שאינו נושם", בקיצור כתבתי לי "בעיה ב-B". כמה כאלה יש לך? ומה אתה נוהג לעשות איתם? ולגבי ההזמנה - חשבתי שאתה בב"ש, האוכל היה בצפון הרחוק, אבל בפעם הבאה אני אשתדל יותר... בהצלחה ניקונית

 

[amitp]

ואני חשבתי

שמדובר על שלוש דוגמאות... טוב, אז אני מתנזל (ברוח החורף הגשום השורה כעת בב"ש... ). בקשר למה אני נוהג לעשות איתם - על פי סכימת ה-PHTLS הרגילה, שמיועדת ל3 מטפלים, מדובר על עצירה בלחץ ישיר. אם, לעומת זאת, את לבד, אז כן - ח"ע ולהמשיך להנשים, למרות שהטיפול המומלץ לפצוע במקרה כזה הוא בכלל אמבטיית בוץ. שיתרגל לאדמה...

 

[sbenzvi]

הורס בדיחות שכמוך....

במקום שיתרגל לאדמה - זה שיתרגל לתחושה... והבדיחה המקורית: "למה מורחים בוץ על הפנים של חולים בטיפול נמרץ? - שיתרגלו לתחושה....".

 

[amitp]

הורסת בדיחות שכמותך..

זה שאת הנוסח הזה את מכירה, לא אומר שהוא המקורי.. רק לידיעתך, הנוסח הקודם הוא המקורי.

 

[paradan]

ילדים! לא לריב...../images/Emo6.gif

 

[amitp]

ילדים אה?

לך תלמד, עצל!

 

[paradan]

זהו נגמר פיניטו לה קומדיה

יש לי עוד חועד ב' קטנטן (אלמד שעתיים לפני כרגיל) וזהו, סיימתי את השנה...

 

[sbenzvi]

אתה יודע להטיף....

אבל למיטב זכרוני אתה היחיד שעוד נמצא בתקופת בחינות....

בהצלחה!