חזרת
טוב, אתם בטח כבר מכירים אותי, לוקח לי זמן אבל אני מספק את הסחורה. חיפשתי, קראתי חפרתי וראיתי שאכן היה איזה עניין עם ירידה ברמת החסינות לחזרת לאורך זמן. החיסון, יעיל אבל יעילותו יורדת עם השנים. על כן לא התעצלתי ויצרתי קשר עם פרופ' רישפון שעמד בראש הועדה המייעצת אותה ציטטת והנה תשובתו:
"מההתפרצויות בעולם בשנת 2010 בהן נמצא בכ-70% מהחולים חוסנו על ידי שתי מנות סוכם שנחוץ חיסון טוב יותר נגד חזרת.
המחקרים שלפני רישוי החיסון נגד חזרת הדגימו שעור היפוך סרולוגי גבוה (מעל 90%) אחרי המנה הראשונה. למרות הצלחה ראשונית זו ארעו התפרצויות באוכלוסיות בתי ספר בהן גבוה שיעור כיסוי החיסון. הסיכון לחלות בחזרת עלה ככל שהתארך משך הזמן מאז קבלת החיסון. מספר מחקרים הראו שנוגדנים הנוצרים לאחר מנה אחת של חיסון דועכים עם הזמן מאז קבלתה. בתגובה לתופעה זו הומלץ בתחילת שנות התשעים על מנה שניה. אסטרטגיה זו הביאה בשלב ראשון להעלמות התפרצויות חזרת במדינות בהן גבוה שיעור כיסוי החיסון. ב-2006 הגדיר לראשונה במפורש CDC. מדיניות שתי מנות חיסון. יעילות מנה אחת 77%. יעילות 2 מנות: 88%
במדינות שהחלו לחסן נגד חזרת ירדו תחילה שעורי הארעות המחלה ב-90%. כוח המשימה הבינלאומי לביעור מחלות סימן אותה ב-1992 כאחת משש המחלות המועמדות לביעור. על אף אופטימיות זו, חזרת לא נעלמה מהמדינות שמחסנות נגד מחלה זו. למעשה, החזרת חזרה בחלק מהן בעשור האחרון. מה קרה לתכנית הביעור? מדוע ארעו התפרצויות חזרת במדינות בהן גבוה שיעור כיסוי החיסון? בניגוד לחזרת ולאדמת, אשר לגביהן הוגדר "כייל נוגדנים מחסן" תוך שימוש בסטנדרד מוכר בינלאומי, אין ערך כזה לגבי חזרת. לכן קשה לקבוע מי באמת מחוסן. חזרת התחלואה קשורה גם ל"קוהורטה שהלכה לאיבוד" – זו שהיא צעירה מדי מכדי להדבק בנגיף באופן טבעי בבי"ס כשחזרת התפשטה באופן נרחב, ומבוגרת מדי מלהכלל בתכנית החיסון. נגיף החזרת מתאים מאוד להתפשט באוכלוסיה זו, אם אינה מחוסנת מהסיבות הבאות:
תקופת הדבקה ארוכה,עד 16 ימים, תקופת דגירה ארוכה , 14-25 ימים - שעור גבוה של הדבקה אסימפטומטית.
התפרצויות החזרת לימדו שמנה אחת אינה מתאימה לבקרת חזרת אנדמית. אפילו בתוכנית של שתי מנות, נחוצים שיעורים מאוד גבוהים של כיסוי חסון (95% מנה ראשונה, מעל 80% מנה שניה) לשם אלימינציה.
ההתפרצויות לימדו שיתכן שבקרה ארוכת טווח של חזרת על ידי 2 מנות חיסון הניתנות בילדות המוקדמת לא תושג. יתכן ויהיה צורך במנת דחף נוספות, למשל בגיל 18.
באוקטובר 2012 דנה ACIP במתן מנה שלישית במקרים הבאים:
1. סביבות צפופות וסגורות עם חשיפה נמרצת ממושכת או חוזרת: בתי ספר, מוסדות לעבריינים, מוסדות. במערכת הבריאות, למניעת העברת מחלה לאנשים מדוכאי חיסון.
2. שיעור כיסוי חיסון 90% ומעלה של שתי מנות באוכלוסית היעד.
3. המועד להתערבות: נקודת התחלה סבירה מוצעת היא 5 חולים ל-1000 אנשים בסיכון. עדיף להתחיל את ההתערבות אחרי 2 דורות של העברה.
דעיכה של החסינות נגד חזרת הנה משנית להעדר חשיפה טבעית, או שהחיסוניות המתקבלת בעקבות חיסון (שמקורו בגנוטיפ איי פחות יעילה כנגד זנים הטרולוגים דוגמת גנוטיפ ג'י. של הנגיף.
דרוש חיסון אימונוגני ויעיל יותר נגד חזרת או שקילת שינוי במדיניות החיסון במטרה למנוע התפרצות עתידית ולהביא לבקרת מחלת החזרת. ההגנה של החיסונים הקיימים נגד חזרת הנה פחות מתמשכת מפי שציפו תחילה על סמך הניסויים הקליניים שהביאו לרישום החיסונים. בניסויים אלו התגובה של הנוגדנים נמדדה סמוך לאחר מתן החיסון.
כדי להביא לאלימינציה של המחולל יש צורך בשיעור כיסוי חיסון 90-95% של שתי המנות למשך עשרות שנים. פינלנד החלה בתכנית של שתי מנות ב-1982 ושמרה על שיעור כיסוי חיסון של 95% ומעלה במשך כל השנים מאז. כך היא הצליחה להגיע לאלימניציה של חזרת. גם אם ישיגו מדינות אחרות שעור גבוה כזה וישמרו עליו, יהיה עדיין קשה "לכפר" על ההזדמנויות שהוחמצו בעבר.
לפני עידן החיסון היתה חזרת מחלת ילדות אוניברסלית. השימוש בחיסון הפחית את התחלואה ב-95%. המדיניות הנוכחית של מתן שתי מנות מספיקה לבקרת חזרת באוכלוסיה הכללית, אך יתכנו התפרצויות גם באוכלוסיה שחוסנה היטב. חשיפה נמרצת ודעיכת חסינות הם גורמי הסיכון לכשלון החיסון השניוני.
האסטרטגיה המוצלחת ביותר להשגת אלימינציה של חזרת יתכן שתהיה פיתוחו של חיסון משופר, שיש לו אימונוגניות גבוהה יותר. באופן אידיאלי, רצויה רמת האימונוגניות הדוגמה לזו של החיסון נגד אדמת או גבוהה יותר ממנה.
גם בישראל חיסון קוהורטות מסוימות יוצר קוהורטות אחרות של אנשים שלא חוסנו, אך לא פיתחו חסינות מהדבקה טבעית עקב חיסון הצעירים מהם.
בארץ זה כולל כיום את בני 19-26 שנים, בהם משערים ששיעור המצאות נוגדנים לחזרת הנו רק 70%. בקרבם תתכן התפרצות % 90-95.
ממקבלי מנה אחת בגיל המתאים של החיסונים נגד חצבת ואדמת יפתחו נוגדנים מגינים תוך 14 יום. אולם רק 80-85% ממקבלי החיסונים נגד חזרת ואבעבועות רוח. המנה השניה היא הזדמנות שניה לפתח חסינות
לפני נתוני CDC מיולי 2012 שיעור המצאות חסינות לחצבת נמצא גבוה (92.9%) מהשיעור הנדרש לחסינות העדר (92-95) כך גם לגבי אדמת,(93.1%, נדרש 85-87%)
אך לא בחזרת: השיעור 75.6%, ונדרש .90-92%.
אחוז הסיבוכים של חזרת אכן גבוה יותר במבוגרים מאשר בילדים. לפני עידן החיסון היתה חזרת הסיבה המובילה לדלקת קרום המוח הנגיפית ולחרשות תחושתית-עצבית. הסיבוכים שכיחים אך נזק קבוע הוא נדיר. דלקת קרום המוח 15%, דלקת המוח עם חרשות 1:20,000, שיתוק והתכווצויות. דלקת האשכים ( 20-30% אחרי התבגרות. עקרות היא נדירה). דלקת השחלות (5% אחרי התבגרות). דלקת הלבלב 4%."
לשאלתי האם מדובר בשחלוף זנים או אבולוציה של הגניף הוא ענה "לדעתי לא מדובר באבולוציה של הנגיף אלא בחיסון שמלכתחילה לא היה אופטימלי לטווח הרחוק. הזמן שחלף מאז הפעלת תוכנית החיסון חשף חולשה זו."
אני מניח שכל אחד יבחר לעצמו את החלקים בתשובה אותם הוא רוצה לאמץ על פי השקפת עולמו. המסקנות שאני לוקח מתשובתו הן:
1. החיסון נגד חזרת אינו ברמת יעילות של חיסונים אחרים ועומד "רק" על 88% למקבלי 2 מנות.
2. למחלת החזרת סיבוכים מאוד לא נעימים, שלא לדבר על כך שהמחלה עצמה גם מאוד לא נעימה (נפיחויות, חום גבוה וכאבים) על כן אני לא רואה סיבה למנוע את החיסון מילדי
3. ברמה המערכתית, כל עוד לא נמצא חיסון יעיל יותר או שכל עוד רמת החסינות באוכלוסיה אינה גבוהה במיוחד (92.5%) תמיד יהיו התפרצויות, אם כי הרבה פחות מהעדר החיסון.
4. יתכנו מצבים בהם היעילות המודגמת בניסויים קליניים גבוהה מאשר המצב בפועל בשטח לאורך זמן, ולשם כך קיים Phase IV לכל טיפול רפואי, ומעקב של הרשויות כמו במקרה הזה.
לאור רמיזות של מור על חברים או קשרים שיש לי לכאורה בכל מני מקומות, אני רוצה לציין שאת השאילתאות לFDA, CDC, משרד הבריאות האוסטרלי, ההתכתבויות שלי עם פרופ' רשפון, פרופ' סומך ואחרים אינן על בסיס היכרות כלשהי עם מי מהם אלא על סמך פנייה אישית במייל, שמצאתי בחיפוש מהיר בגוגל מתוך רצון להביא מידע אמין ועדכני של אנשים היושבים בועדות, קובעים מדיניות ומכירים את הנושא לעומקו.
ולגבי יתר העניינים להם אני עוד חייב תשובה, אני עובד על זה בקצב שלי. כרגע הפוקוס שלי הוא על האלומיניום ואני נמצא בהתכתבות עם גורמים בFDA לגביו. כמו שאתם מכירים אותי אני אציג את כל המידע שאקבל גם אם זה לא יתמוך בדיעה הנוכחית שלי ואגבה את הכל ברפרנסים.
