מה זה?

[The Reaper]

מה זה?

נו מי יודע להגדיר?

 

[The Reaper]

ה-Leads

מלמעלה למטה - II III I

 

[orend123]

אני יודע!

זה נייר א.ק.ג חהחהחהחה יש לי עודף מרץ לשטויות עכשיו

 

[paradan]

אפשר אק"ג?

אולי תוציא גם את האק"ג המלא מהזיכרון של המכשיר? הדבר היחיד שניתן להסיק מהסטריפ זה לגבי הקצב (Rythm) וכאן זה לא כזה מסובך (אך ניתן הזדמנות לעוד כמה אנשים). מה שכן זה שיש רמזים גם לכל מיני בעיות אחרות אך בשבילם צריך אק"ג מלא.

 

[paradan]

וסיפור מקרה יש?

 

[PFM]

המממם...

בס"ד ברמת העיקרון לפי הסטריפ, הבעיה בחדרים, הרפולאריזציה תקינה... הייתכן שזה אוטם תחתון?... נ.ב.: רק התחלתי ללמוד א.ק.ג., אז על תתנפלו עליי, טוב?

 

[The Reaper]

פרטים נוספים

לחולה זו (בת 97) לא בוצע אק"ג מלא. היא הובאה לחבירה עם אט"ן בשל קוצר נשימה. החולה סיעודית וברקע סובלת מ- CVA ומ- COPD וככל הנראה גם CHF. בבדיקתה: עור+ריריות - מעט חמה, צבע תקין וללא הזעה. ריאות - חרחורים גסים מפושטים דו-צדדי בעיקר אקספירטוריים. קצב נשימות כ- 26 בדקה. ל"ד 11 סיסטולי. דופק כמופיע בסטריפ. סטורציה 97% עם חמצן 60%. החולה לא יוצרת קשר עם סביבתה ולכן לא ניתן לקבל תלונות מפורשות על כאבים. נכון, אולי אק"ג מלא יכול לסייע, אבל גם הסטריפ נותן מספיק כדי להציע אבחנה של הקצב.

 

[The Reaper]

תוספת

ל"ד כמובן 110 סיסטולי ולא 11 כפי שנרשם בטעות. הסטריפ רציף, כלומר מדובר בהקלטה רציפה ללא הפסקות.

 

[amitp]

מקפיץ

מישהו רוצה לנסות?

 

[amitp]

ננסה לעזור קצת

סימנתי באחד הלידים קטעים מעניינים...

 

[paradan]

דעתי

אני רואה שאין קופצים רבים אז אני אנסה. לדעתי מדובר בכל זאת בקצב סינוס. נראה כי מורפולוגיית הקומפלקס משתנה לאורך הסטריפ (מה שעמית הדגיש) וזה אומר שאו שמקור הקצב משתנה (מה שלא נראה כך) או שהוא פתאום עובר במסלול אחר (ניתן להבחין כי הקומפלקס גם מתרחב מעט), דבר היכול לרמז אולי על פריאקסיטציה חדרית כלשהי. אך על מנת להגיד יותר בוודאות צריך אק"ג מלא, לפחות... זהו, מה אתם אומרים?

 

[amitp]

ודעתי..

כנראה ומדובר באמת, כפי שציין דני בקצב סינוס בעל מורפולוגיה משתנה קמעה. לא נראה לי כי מקור הקצב משתנה (ובטח שלא לקצב חדרי), אבל המסלול יכול להשתנות. פראקסיטציה חדרית היא בהחלט אופציה. בקיצור - די מסכים עם דני, וחבל שאין אק"ג. חשוב להדגיש כי הסטורציה הנמוכה לאחר חמצן וההיסטוריה של CVA מעלה מיידית חשד ל-PE (תסחיף ריאתי) שצריך לשלול. תיתכן גם בצקת על רקע אי ספיקה (שמתאימה גם להאזנה), או ירידה בסטורציה על רקע כשל לבבי. אנחנו בכיוון?

 

[The Reaper]

הדרך לפתרון

אכן מדובר בקצב סינוס, בכך אין ספק. מי שיבדוק בשיטת הסרגל יראה כי גלי ה- P רציפים וסדירים. Paradan צודקת במה שהיא רואה, אכן קצב סינוס סדיר רק שמדי פעם ישנו שינוי בצורת קומפלקס ה- QRS. ברצוני לשלול את תיאורית הפרה-אקסיטציה, כי בפרה-אקסיטציה מרווח ה- PR מתקצר והקומפלקס מתרחב ל- Fusion complex שמאחד בתוכו QRS משני צירי ההולכה. לא מוכר לי מצב של פרה-אקסיטציה לפרקיםץ או שיש או שאין בד"כ. עמית, הסטורציה 97% בחולת COPD עם כנראה גם דלקת ריאות כנראה די בסדר למצבה, לא היה סיבה לחשוד ל-PE אך למרות הצורך לשלול זאת, לא נראה כי ההשפעה על האק"ג שוב תהיה לפרקים בלבד. אז מה התשובה? רוצים עוד הזדמנות או מענה?

 

[amitp]

כבודו רשם סטורציה

60% עם חמצן, ולא 97%... כמו כן מן הסתם לא זה הגורם לשינויים בהולכה החשמלית. אתה אומר שאפשר לפתור בלי אק"ג. טוב, עושים חושבים.

 

[The Reaper]

צר לי על חוסר הבהירות

רשמתי סטורציה 97% עם חמצן 60%, קרי החולה קיבלה חמצן בריכוז 60% באמצעות מסיכה עם שקית העשרה וללא שסתומים ואיתה הגיעה לסטורציה 97% כפי שגם מופיע על הסטריפ אי שם למעלה... ואכן, אק"ג יכול אולי להוסיף עוד קצת פרטים אבל לא משמעותי לרעיון הכללי.

 

[amitp]

כן.. ברור לי למה הכוונה, אלא

שמשום מה שכחתי את ה97% והייתי בטוח שרשמת סטורציה 60% לאחר חמצן. כנראה שאני נעשה סנילי...

 

[paradan]

ווס מאכטן?!

קודם כל אני דני ולא דנה...

בכנות אני לא מבין כל כך מה הכוונה. אם אתה אומר שזה קצב סינוס בזה נגמר הפיענוח של סטריפ מוניטור בעצם. מה עוד אתה רוצה להסיק מסטריפ של מוניטור? לגבי הפרהאקסיטציה -fusion complex זה משהו אחר לגמרי (הקומפלקס שנוצר בפרהאקסיטציה לא נקרא FUSION), הPR כאן הוא גבולי וניתן להבחין שכאשר הקומפלקס משתנה בצורתו הוא גם מתארך מה שיכול אולי לכוון לכיוון הפרהאקסיטציה, אך, כאמור, נדרש לפחות אק"ג בשביל להגיד משהו יותר בהחלטיות...

 

[The Reaper]

סליחה דן,

ראשית סליחה על הטעות. שנית, כן חצי מהתשובה שזה אכן קצב סינוס כי אכן מקורו מהסינוס, אבל תסכים איתי שקורה פה משהו חריג. כל מה שאני שואל זה מה זה? ואיני מסכים, ה- PR תקין, בפרה אקסיטציה נוצר ועוד איך FUSION שבין QRS שנוצר חלקית במערכת ההולכה הרגילה ובין זה שנוצר ב- Accessory pathway. מאחר ולא בעניין זה שאלתי שאלה אני מצרף לכם לינק שיסביר יותר לעומק את עניין הפרה-אקסיטציה. שורה תחתונה - זו לא פרה-אקסיטציה, מה זה אם כן? http://216.185.102.50/arrhythmia/professional/avdc.html#F11

 

[paradan]

סלחתי ../images/Emo6.gif

מסכים שהPR תקין אך בגבול התחתון לדעתי. אני מבין למה אתה מתכוון לגבי הFUSION רק לא מסכים לשימוש במושג זה שכן בעולם הקרדיולוגיה יש לו משמעות אחרת לגמרי. אני מחכה לתשובתך הסופית לגבי הסטריפ. אגב, מה הכשרתך?

 

[The Reaper]

קצת ציונות...

היה חשוב לי להביא דווקא את הסטריפ הזה. כמו שראיתם, הוא נלקח מחולה אמיתי באט"ן אמיתי לפני מס' ימים. אני אומר את זה כי דומה לעתים שמקצת האנשים חושבים שרק אם יביאו תרשימי אק"ג של 2 לבבות / לב מושתל / דקסטרוקרדיה / ברוגדה או תמונה של חייזרים יעורר הדבר עניין. הלימוד האמיתי מתחיל מהמקרים שיש סיכוי שניתקל בהם וחות מאלה שכנראה שלא... לעניין הקצב: אכן קצב סינוס רק שבשלב מסויים (וללא האצה או האטה של הדופק) חל שינוי בציר ה- QRS. מציר די שמאלי הוא הופך לדי ימני, נכון, אם היו לנו V1 ו- V2 היינו יכולים לומר יותר אך כאן מדובר ב- Intermittent Incomplete or complete RBBB כלומר בלוק בצרור הולכה ימני (ושוב קשה לקבוע אם מלא או חלקי אך זה לא כל כך משנה) שמופיע וחולף מאליו ללא שינוי בקצב. הדבר מעורר סקרנות ותהיה שכן בד"כ מצב כזה הוא Rate dependant כלומר ברגע שהדופק עולה, הבלוק מחמיר (וזאת משום שבד"כ האטיולוגיה להופעתו היא איסכמיה המחמירה בטכיקרדיה). כנראה שכאן, שילוב קוצר הנשימה עם החום (38.1) הביא כנראה את החולה למשחק שכזה ללא שינוי בקצב (תופעה קצת נדירה). לנו כמטפלים הדבר צריך לעורר נורה אדומה שכן כל בלוק חדש מעיד בהכרח על איסכמיה כל עוד לא הוכח אחרת. מה הכשרתי? היו ימים בהם הייתי חניך בקורס פאראמדיקס...