מגה קוד

[E M S]

מגה קוד

יום ראשון בערב, אתה מגיע לבת 71, חולה קרדיאלית המתלוננת על חולשה וסחרחורות ספור מקרה ואנמנזה: בהגיעך לדירה בקומה השלישית את מוצא את גברת ושלובסקי אולגה, בת 71, שוכבת על הספה ורגליה מורמות. אולגה, חולה קרדיאלית מתלוננת על חולשה וסחרחורות מהיום בבוקר ונראת חיוורת. לבקשתך ביתה מביאה לך מסמכים רפואיים ובהם כתוב: S\P Inferior Wall M.I (2000) S\P PAF (2001) HTN, NIDDM, HYPERLYPIDEMIA, OSTOPARPSIS תרופות: TRITACE, CARTIA, COMADIN, AMIDARONE, FUSID, SLOW-K תוצאות הבדיקה הפיסיקלית: מצב גופני ירוד, נשימות 18 סדירות ללא ממצאים פתולוגים בהאזנה, סטורציה 99%, דופק כ-30 סדיר נמוש חלש ברדיאלי במוניטור נצפה C.A.V.B, לחץ דם 60\100, צבע עור חיוור, בצקות ברגלים, בטן רכה ולא רגישה, ניתן לשמוע אוושה דיאסטולית 3/6 במסתם הפולמונארי. ממה סובלת החולה???? מתוך דיסק קורס פאראמדיקס....

 

[אני אחותי ואני]

MI

לאולגה היקרה הייתי מבצעת קודם כל אק"ג ע"מ לשלול INFERIOR WALL MI חוזר (חולשה, סחרחורת, רדיאלי חלש, CAVB), ולאחר מכן ממשיכה הלאה לסיבות אחרות (אלקטרוליטריות? הרעלת תרופות?) אשמח לקבל עותק של דיסק פאראמדיקס

 

[perfectionist]

ננסה

הייתי מבקש לראות אקג או תרשימי מוניטור קודמים כדי לראות עד כמה חדש הCAVB, וכן מבצע כמובן אקג חוזר(+right and posterior ) ע"מ לשלול "אוטם שקט", מפני שהחולה סובלת מסכרת ויכול להיות שיש אוטם ללא קליניקה מרשימה. כמו כן הייתי שואל את החולה איך הל"ד שלה בד"כ, מפני שבמסמכים רשום HTN אבל לא רשום מה הבייס ליין. ל"ד של 100 סיסטולי אצל חולה שסובלת מל"ד גבוה יכול להיות נמוך מידי. תאמת שקשה לאבחן בלי הדברים שאמרתי.... אבל יש לי איזה ניחוש או שניים: 1. MI, זה נראה הכי הגיוני. 2. סביר להניח שהחולה סובלת גם מאי ספיקת לב ומרגורגיטציה של מסתם פולמונרי, אבל לא בטוח שזו הבעיה כרגע.

 

[perfectionist]

וכמובן שהייתי גם שואל לגבי התרופות

כלומר האם לקחה? כמה לקחה? וכו'

 

[amitp]

מגה קוד

MI עם אי ספיקה נראה מתאים, למרות שמעניין אותי מתי היא לקחה את התרופות שלה וכמה... בינתיים מן הסתם חמצן, וריד וכו'. אפשר EKG בבקשה?

 

[drorled]

CAVB

אני חולק על קודמיי. כבודו של החשש ל- MI שני באותו כלי (כבר כעבור 3 שנים ?..)- במקומו מונח. ועם זאת החולה כרגע במצוקה ממשית. לעיתים, במצבים אקוטיים מסכני חיים, יש לטפל קודם כל בסימפטומים ולא לרוץ מיד אחר הגורמים.. (לחולה מחוסר הכרה עם VF בעקבות MI לא תעשו א.ק.ג. מן הסתם). אגב, ה- ACLS מגדיר פרוטוקול ספציפי לבעיה המתוארת...

 

[E M S]

אמממ אק.ג מחר

אני ממש מהר ורק עכשיו הגעתי הביתה אז מחר בצהריים יהיה א.ק.ג

 

[amitp]

בקיצור

אתה מציע קודם כל לקצב? (אני מצטער עם בלבלתי את הפרוטוקול, הכל מתערבב לי כרגע עם האונקולוגיה למבחן...) " New-onset complete heart block is a medical emergency until an initial evaluation has helped exclude life-threatening causes. Third-degree AV block is treated based on the level of the block. A common misconception of an inexperienced physician is to gauge a patient's stability based on the heart rate and blood pressure rather than symptoms and the level of the block. An asymptomatic patient with inferior wall MI causing complete heart block at the AV nodal level and a heart rate of 35 bpm is at very little immediate risk. A patient in the acute phase of an anterior wall MI with intermittent distal high-grade block is at immediate danger of impending asystole and requires immediate preparation for pacing of some kind, even though the heart rate between asystolic episodes might be 90 bpm. The first, and sometimes most important, medical treatment for heart block is the withdrawal of any potentially aggravating or causative medications. Many antihypertensive mediations, antianginal medications, antiarrhythmics, and heart failure medications cause AV block that resolves after withdrawal of the offending agent. Medical treatment of complete heart block is limited to patients with conduction disease in the AV node. Initial efforts focus on assessing the need for temporary pacing and initiating the pacing. " (eMedicine, Complete AV Block - שוב, מצטער אבל זה הציטוט הראשון שמצאתי כרגע) - בקיצור, שוב ממליץ לבדוק את מינון התרופות שלה לפני שאנחנו רצים הלאה.

 

[amitp]

מצטער אם. השעה..

 

[perfectionist]

דרור

החשד שהכי מפחיד אותנו כאן הוא MI, בגלל עברה של האישה. ברור שיכולות להיות עוד סיבות חמצב בו היא שרויה עכשיו, אבל לדעתי אין מדובר במצב מסכן חיים במיידי (לא מדובר ב VF), הקיצוב יהיה בסטאנד ביי כמו בפרוטוקול, ואפשר לבצע אקג. כל הבעיות האחרות שיכולות להיות יהיה קשה מאוד לאבחן אותם ( הפרעות אלקטרוליטריות) ולטפל בהם מיידית. אז כן, נטפל בסמפטומים אבל נעשה אקג בהזדמנות ראשונה

 

[perfectionist]

ובמחשבה שנייה

אולי כן יש מקום להתחיל לקצב.....כי כמו שאמרתי בהתחלה, אנחנו לא יודעים מה הבייסליין...אבל...קצב של 30.....זה נמוך למרות ששמעתי על אנשים שהיו בדופק כזה ויצרו לחצי דם טובים

 

[E M S]

א.ק.ג בקובץ ווארד

מצורף קובץ ווארד א.ק.ג

 

[perfectionist]

איפה הCAVB?

יש סינוס בראדי

 

[amitp]

איפה הEKG? ../images/Emo8.gif

יוני נדמה לי שהתלבלבת קצת

 

[E M S]

אה נכון תודק...

אה אופס עכשיו מבדיקה נוספת אין א.ק.ג אלא רק את הסטריפ מוניטור הזה

 

[paradan]

אז יש CAVB או לא?

בהתעלם לרגע מהסטריפ (המראה סינוס ברדיקרדיה של בסביבות ה-40) ובהתייחס לסיפור, קצת התפספס עניין הCAVB לדעתי. הרי מדובר במצב חירום מסכן חיים. מצב שלא יכול להיות כרוני. את החולה צריך לחבר לקוצב מייד! במידה והיא יציבה אין צורך לקצבה מייד אלא רק להיות מוכנים על כל מיקרה. וכך נראה לי במקרה הזה. זאת נקודה מאוד חשובה שלדעתי התפספסה. במקרה הספציפי הזה לדעתי לפני פעולות נוספות יש לבצע אק"ג. במידה ויש סימנים לאוטם חדש יש להתחיל בMONA ולפנות את החולה בהקדם לבי"ח עדיף ישירות לICCU או חדר צינטורים או לפחות לבי"ח המצוייד ומסוגל לטפל בה. לא הייתי מנסה לטפל בברדיקרדיה יציבה אצל חולה עם אוטם - האצת הקצב=הגברה בצריכת החמצן=החמרת האוטם. במידה ואין עדות לאוטם חדש הייתי שוקל שימוש באטרופין 0.5-1 מ"ג ומפנה. בשני המקרים יש לנטר בקפדנות את מצב החולה ולהיות מוכנים עם הקיצוב. כמובן רק בריאות, דני

 

[drorled]

לא...

א. החשד שצריך להפחיד אותנו הוא קודם כל המצב ההמודינמי של החולה. וזו למעשה ההחלטה הראשונה שצריכה להתקבל. האם החולה יציב המודינמית או לא. "...שוכבת על הספה ורגליה מורמות....מתלוננת על חולשה וסחרחורות מהיום בבוקר ונראת חיוורת...מצב גופני ירוד...דופק נמוש חלש ברדיאלי, ..לחץ דם 60\100, ברקע HTN), צבע עור חיוור,...". מובן כי קשה כך להתרשם חד משמעית אבל יש יסוד סביר להניח שהחולה אינה יציבה המודינמית (ואז הטיפול יהיה אטרופין וקיצוב מיידי), אבל גם אם יציבה היא אזי אכן הכנת קוצב ב- stand by, אטרופין, ועוד (דופמין, אדרנלין ?). אקג ? בהחלט. בעדיפות שניה.

 

[amitp]

כן ../images/Emo13.gif

אוקיי, בסדר, שכנעת אותי.. (כמובן שדני שהטיח בי את כל רעות הסטודנטים לרפואה לדורותיהם עזר..

), למרות שאני עדיין לא בטוח שחולה יציבה עם CAVB צריכה קיצוב מיידי. בכל מקרה, לפי הסטריפ בכלל אין פה CAVB אלא סינוס בראדיקרדייה סימפטומטי, שיטופל בהתאם (חמצן, אטרופין וכו') + אק"ג.

 

[סלבו לוי]

יוני ../images/Emo32.gif

באיזה דיסק מדובר בדיוק?

 

[E M S]

סלבו כנס ואתם רוצים תשובה?

אממ קיבלת דיסר של החומר הצבאי והאזרחי על דיסק אחד...