לד"ר ירום וד"ר ספיר,

[ruth02]

לד"ר ירום וד"ר ספיר,

אודה להסבר תוצאות הסי טי הנ"ל:
ביח"ז: מודגמת קונסולידציה של אונת ריאה שמאלית קרניאלית עם הסטה מדיאסטינלית לשמאל. קרניאלית ללב מודגמת מסה אליפטית באורך כ 2.5 ס"מ בעלת האדרה הטרוגנית.מסה נוספת באטימות רקמה רכה נמשכת מקאודלית ללב לאורך קיר הגוף השמאלי במיקום דורזלי ומערבת את האונה השמאלית הקאודלית.
המסה מקיפה את האאורטה היורדת. גם מסה זו מואדרת באופן הטרוגני מאוד.
מדיאלית למסה הנ"ל בתוך האונה השמאלית הקאודלית מודגם מבנה קביטרי בקוטר כ 2 ס"מ, מכיל נוזל ואויר. מס' מבנים קביטרים מכילי אויר, בעלי דופן מעט מעובה, מודגמים גם באונות הימניות, הגדול שבהם בקוטר כ 2 ס"מ.
נודולים רקמתיים קטנטנים מרובים מודגמים באזורים שונים בריאה (במרכזה ובפריפריה).
בטן : נוזל רב בחלל הבטן.
כבד : מודגמים מס' נודולים היפודנס באטימות של נוזל ובעלי האדרה היקפית. מופיעים במס' אונות שונות.
טחול : בעל האדרה חלקית והטרוגנית עם מוקד מרכזי חסר האדרה וכשני נודולים נוספים שאינים מאודרים. קאודלית לקיבה כשלוש מסות קטנות מעוגלית ובעלות האדרה פריפרית. יכול להתאים לקשרי לימפה.
אולטרה סאונד בטן:
נוזל חופשי רב בחלל הבטן, טחול אירגולרי מוגדל עם מוקדים היפואקואים המחשידים לאוטמים, קשר לימפה מוגדל, אומנטום אקוגני.
דגימה נוזל בטן - חלבון בכמות בינונית, תאים מעטים (נוטרופילים ומקרופאגים מעטים)
בדיקת קרישה - עליית די- דימר, התארכות זמני קרישה
אספרציה מאזור הריאה שקרסה - תאי אפיתל ריאתי בגדלים שונים, מקרופאגים ריאתיים פעילים, מיעוט נוטרופילים.
ד"ר יקרים, אתם מוכנים להסביר לי את הסינית שכתובה כאן ועל מה זה מצביע ?
תודה

 

[ruth02]

נ.ב

מה זה טיפול תומך אמפירי ?

 

[דר אסף ירום]

ובכן

יותר קל לענות על השאלה השניה - מדובר בטיפול תומך שלא מתבסס על אבחנה ספיציפית, אלא מנסים לעזור.

לגבי הסיטי - מתוארים כאן גם ריאה שקרסה, יתכן עקב התהליכים האחרים, אך ללא הסבר ברור. מעבר לכך יש כמה מסות (גושים בעברית) בכמה מקומות, התיאורים הם על מידת ספיגת הקרינה ואחידותה. זה לא ממש משנה לך.
העובדה שיש כמה מסות, ועוד מוקדים קטנטנים מפושטים ומרובים מחשידה לתהליך גידולי. הרדיולוג נמנע מלהגיד זאת, ואני חושב שצריך לשאול את הרופא המטפל למה הם מתכוונים.
כתפיסת עולם - יש רופא שמרכז את הטיפול בתיק, הוא אמור לקבל את התשובה הרדיולוגית ולהסביר את הממצאים. לא נראה לי סביר שאדם ישלם מאות רבות של שקלים ולא יקבל תשובה מפורטת בעברית.
זה לא חייב להיות גידול, אבל ככל הנראה מדובר בתהליך מפושט בריאות, ולצערי אני לא יכול להיות אופטימי במקרה כזה.
איפה עשית את הסי. טי. ?

 

[ruth02]

למה אתה מתכוון

בתהליך מפושט בריאות ? לסרטן ריאות ?

 

[ruth02]

ומה זה

קשרי לימפה מוסננים ? מה זה מוסננים ?

 

[דר אסף ירום]

הכי הגיוני

תהליך מפושט הוא תהליך שתופס איזורים שונים בריאה. תיאורטית זה יכול להיות גם תהליך דלקתי, אבל כאן זה מחשיד לי לגידול. לדעתי לאו דווקא סרטן ריאות, אלא גרורות בריאות, אבל זה לא באמת משנה לך.
הסננה בקשרי לימפה היא כניסה של תאים, לרוב תאי גידול בהקשר זה לקשרי הלימפה.

מכאן שמדובר להבנתי במחלה גרורתית, ולכן אני לא יכול לבשר לך כאן דברים טובים.

וכמו שאמרתי אתמול - אני חושב שמגיע לך הסבר מדוייק מהרופא המטפל והרדיולוג.

 

[ruth02]

תודה ד"ר ירום,

דו"ח הרדיולוג:
ביח"ז: ממצאים מתאימים לתהליך נאופלסטי. חשד למסה ריאתית עיקרית באונה שמאלית קאודלית עם מסות משניות שעברו קביטציה ונמק (שו האדא ?)
בטן: נודולים בכבד ובטחול - חשד עיקרי לגרורות מפושטות. לא ניתן לשלול היפרפלזיה אך פחות סביר (היפר שו ?)
מסות מדיאליות לקיבה -יכול להתאים לקשרי לימפה מוסננים/מסות נאופלסטיות ממקור אחר.
סיכום - חשד עיקרי להתהליך נאופלסטי מפושט המערב את ביהח"ז והבטן.
לא ניתן לשלול לחלוטין תהליך זיהומי מפושט (יתכן גרנולומטוטי) בסבירות נמוכה.

דו"ח הרופא:
חשד בסבירות גבוהה מאוד לתהליך גידולי. על מנת לאחן תהליך זה יש צורך בניתוח בית חזה פתוח לצורך לקיחת ביופסיה מהריאה, ניתוח סבוך וסביר שהחתול יתקשה להתאושש מהליך זה.
מובהר ללקוחה כי אם אכן מדובר בגידול - אין יכולת טיפול בו לאור העדות לגרורות.
הוצע לבעלים להמשיך ולטפל טיפול תומך אמפירי בבית באנטיביוטיקה, מעודדי תיאבון ונוגדי הקאות, החתול יצטרך להיות סגור בבית (למה ? הוא חתול חצר, לא אוהב בית), וכי צפויה התדרדרות הדרגתית במצבו תוך סבל רב.
כמו כן הוצעה הרדמת חסד.
עכשיו שתי שאלות לי אליך ד"ר ירום היקר:
1. כולם חושבים שזה סרטן, אבל לא שוללים לגמרה זיהום מפושט, כדי לדעת בוודאות צריך ביופסיה שאי אפשר לעשות כי החתול לא ישרוד את זה, שאלתי - למה אתה (כמו השאר) חושב שמדובר בסרטן ולא בדלקת ? מה עושים אם אי אפשר לעשות ביופסיה ? למה לא הפוך ? לוודא אם זה זיהום אם אי אפשר לוודא סרטן ? מה מטרת הטיפול התומך האמפירי הזה שהוצע ? האם הוא יכול להבריא את החתול ? האם יכול להחזיר את הריאה הקרוסה למצב תקין ? מה המטרה ?
2. לגבי ההצעה להרדים: מצד אחד החתול מאוד סובל ורואים את זה עליו, אבל מצד שני אם זה לא סרטן וזה כן זיהום אז אנטיביוטיקה תבריא אותו ? (ושוב אני שואלת, האנטיביוטיקה יכולה להחזיר למצב תקין ריאה קרוסה) ? מצד שני אם זה כן סרטן אז אנטיביוטיקה לא תפתור כלום והוא ימשיך לסבול, אבל אי אפשר לדעת בוודאות כי אי אפשר לעשות ביופסיה כי במצבו סביר להניח שהוא לא ישרוד זאת, אז מה עושים ? מה אתה היית עושה אילו זה היה חתול שלך ? ברצוני לציין שאני שואלת אותך את כל השאלות האלו לא כי אני לא מעריכה את הרופא המטפל אלא כי אני מעונינת בדעה נוספת וכיוון שאני מאוד מעריכה גם אותך אז דעתך מעניינת אותי.
תודה !

 

[yaelofer]

דעתי האישית לאור דברייך:

לטפל בחתול כאילו זו דלקת חריפה מאד. אם זו אכן דלקת חריפה ואם האנטיביוטיקה מתאימה, החתול יראה מגמת שיפור ואף יבריא (ככל הנראה). אם תמשיך ההתדרדרות אז או שמדובר בחתול שלא מגיב לאנטיביוטיקה או שמדובר בסרטן בכל זאת. אבל במקרה כזה תמיד אפשר יהיה לעשות המתת חסד....
מצד שני לעשות עכשיו המתת חסד ולהמשיך לחשוב שאולי המתת חתול רק בגלל זיהום רציני זו בעיה הרבה יותר גדולה....

לפעמים מאד קשה, גם לאחר צילומים מרובים, להגיע לאבחנה מדוייקת אם מדובר בסרטן או בדלקת חריפה מאד. לפעמים רק ניתוח בטן חוקר יכול לתת תשובה לשאלה, ובניתוח החתול לא יעמוד כנראה (עפ"י דברייך).
לפני כמה שנים היה מקרה אצל בחור צעיר שאובחן עפ"י צילומים כחולה סרטן. הוחלט על כימותרפיה חזקה מאד+הקרנות. למרות שהכימותרפיה וההקרנות היו אמורים לשפר את מצבו ב-100% (או קרוב לזה) עפ"י סוג הסרטן והטיפול שהותאם לו - המצב שלו רק הלך והחמיר. בסופו של דבר הוא הלך לפרופ' אחר מומחה לרדיולוגיה שבדק את הצילומים שעל פיהם חשבו שיש לו סרטן (או שצילם צילומים נוספים) ופרופ' זה קבע שמדובר בדלקת קשה מאד בבית חזה ולא בסרטן, וכמובן שהתאים לבחור טיפול שמתאים לדלקת. הבחור הבריא לחלוטין, ותבע אח"כ את קופת חולים על האבחנה השגויה, הטיפול שניתן לו לשוא, עוגמת הנפש שנגרמה לו.

 

[דר אסף ירום]

אז ככה

רפואה היא מקצוע מוגבל. תמיד נדמה שהרופא יכול לדעת הכל. לפעמים לא, גם אם נעשו הרבה תהליכים להתקדם. להערכתי כן מדובר בגידול, והטיפול שהוצע לך היה רק כדי לאפשר לך להרגיש קצת יותר טוב, ולתת את ההרגשה שניסית.
גם אם מדובר בתהליך דלקתי זיהומי, אנטיביוטיקה לא תפתור כלום, לצערי. לתוך המוקדים הגראנולומטוטיים ולתוך אזורי הנמק האנטיביוטיקה לא יכולה לחדור, ולכן יישארו מוקדי זיהום שלא יאפשרו החלמה. עניתי לך לפני יומיים לגבי הטיפול בגרנולומה, בלי לראות את כל התמונה אך כבר אז אמרתי שהטיפול העיקרי הוא כירורגי.
אני חושש שכך או כך גורלו של החתול כבר נגזר, ואני לא מאלו שאוהבים לתת לאנשים לשגות באשליות.

אין מילים בפי להביע את ההערכה למידת המאמץ שאת משקיעה בחתול הזה. אני בהחלט מבין את הקושי לאחר כל זה לקבל החלטה, בוודאי כשאף אחד לא מוכן להגיד לך ברחל בתך הקטנה כי מדובר בגידול ואיזה גידול.
יישר כוח,
אסף

 

[ruth02]

ד"ר ירום, אין לי מספיק

מילים בשביל להודות לך ! אתה רופא דגול ואדם מלאך ! תודה על מילותיך החמות.
הרופאים המטפלים מציעים לי נחרצות להרדים את החתול וטוענים שזה סרטן ריאות שהתפשט לכבד ולטחול.
בנוסף לסי טי הם הסתכלו במיקרוסקופ וכתבו כך (אשמח אם תסביר לי):
אספירציה מאיזור ריאה קרוסה: תאי אפיתל ריאתי בגדלים שונים, מקרופאגים ריאתיים פעילים, מיעוט נוטרופלים, לא נראו חיידקים או גורמים מזהמים אחרים.
הם טוענים שאלה תאים "לא נורמליים", מה זה אומר ?
ולגבי הזיהום, הרדיולוג כתב שסבירות נמוכה שזה זיהום מפושט ובסוגריים כתב - ייתכן גרנולומטוטי, אבל אם זה לא גרנולומטוטי אלא זיהום מפושט אחר ? אז גם אז אנטיביוטיקה לא תעזור ? (הרופא המטפל שלי טוען שלא אבל אשמח לדעת גם דעתך).
אגב, לגבי מצבו של החתול, הוא מאוד רזה, עצמות בולטות, בטן נפוחה כמו בהריון (מהנוזלים שבבטן, האם אנטיביוטיקה יכולה להוריד הנוזלים ? ) בקושי אוכל, מדוכא ומפחד מחתולים אחרים (פעם הוא היה הורג את כולם במכות), כמו שציינתי זה חתול רחוב/חצר (עובדה שהרופא המטפל לא אוהב במצבו אבל מה לעשות, הוא לא מסוגל להיות סגור בבית).
אודה לתשובותיך המלומדות

 

[ruth02]

שכחתי להוסיף

בנוגע לשאלתי הנ"ל על הזיהום, שלפני כחצי שנה בערך היתה לו מורסה שנפתחה ונוקזה עקב קרב חתולים והוא לא טופל באנטיביוטיקה אלא רק 3 ימים וזהו (הפסקנו לו כי הוא לא הגיב טוב לכך).
מאז למעשה החלה ההידרדרות איטית במצבו (למרות שהמורסה נסגרה יפה בהמשך).
אני מציינת עובדה זו כדי לדעת אם זה משנה משהו לגבי האיבחון.
תודה

 

[דר אסף ירום]

לצערי

אני חושב שהם צודקים. החתול סובל, ואני לא מאמין שניתן לעזור לו. אני מפרש את דברי הרדיולוג כך: אם זה לא גידול זה זיהום גרנולומטוטי. זה לא זיהום מפושט רגיל.
כמו שאמרתי קודם - אני לא מאמין שאנטיביוטיקה תעזור. זה יותר בשבילך מאשר בשביל החתול.
צר לי,
אסף

 

[ruth02]

תודה מקרב לב ד"ר ירום !