כמה מילים על טעויות אנוש
מי שקרא את הגליון האחרון של FLIGHT INT ודאי הבחין בשתי כתבות על אירועי בטיחות חמורים, שקרו בשתי חברות תעופה בריטיות מוכרות: THOMSON ו- BMI BABY. במקרה הראשון הוכנס נתון משקל שגוי למחשב, שפלט מהירויות המראה נמוכות מדי והצוות התקשה להרים את המטוס מהמסלול וגרד את הזנב. במקרה השני, גם כן בהמראה, קיזז הצוות את המטוס למצב שגוי, לא הצליח להרים את האף והפסיק המראה אחרי V1. זה מצטרף לכתבות מוקדמות יותר על אירוע חמור שהיה לאמירייטס ולכולם מכנה משותף - צוותים שהכניסו נתונים לא נכונים או קונפיגורציה לא נכונה. shit in shit out - הפירוש הוא שתהה המכונה משוכללת ככל שתהיה, ברגע שהנתונים המוכנסים אליה שגויים - התוצאה תהיה רעה. זהו חוק חשוב בממשק אדם ומכונה, המקבל משמעות קריטית בתחום בתעופה. לכאורה, עם הידע הנצבר בתעשיה הזו עד כה, אירועי בטיחות שכאלה אמורים להיות נחלת העבר. מדוע הם עדיין קורים? האדם, בהיותו רק בן-אדם, מהווה חוליה חלשה בשרשרת הבטיחות. במקרה של BMI BABY הוסחה דעתו של הצוות בעת ביצוע משימות ההכנה לטיסה, ע"י גורמים סביבתיים, לטענתם. מומחים עמלים על דרכים להקטנת הסיכוי לטעויות אנוש בדרכים שונות; ע"י דרישה לבדיקה הדדית של ביצוע משימותיו של טייס על ידי חברו, בחינת נהלי עבודה בתא הטייס, בחינה של אופן ביצוע צ'ק-ליסטים וכו'. עם זאת, יש להתיחס גם לגורמים הסביבתיים המהווים היסחי דעת, חלקם הגדול נובע מסיבות כלכליות: ימים ארוכים,זמן מועט בין טיסה לטיסה, לחץ לצאת בזמן, עומס בשדות ובנתיבים - המתנות, סלוטים (שוב לחץ לצאת מהר), שינה לא טובה במלון, נסיעה ארוכה לעבודה, תזונה לא טובה בזמן העבודה, תקלות טכניות קטנות על הקרקע שיש להתמודד איתן תוך כדי ההכנה לטיסה ועוד. יש ימים כאלה, בהם המטוס מגיע באיחור ורק אחרי שביצעת עליו את כל הבדיקות אתה מגלה תקלה, מחכה למטוס אחר, מכין גם אותו... מי שיגיד שהוא פועל לגמרי בחוסר לחץ משקר. הגורם האנושי מועד לביצוע טעויות ותפקידן של הרשויות ושל חברות התעופה לעשות כל שביכולתן כדי למזער את הסיכוי שזה יקרה. זו משימה לא פשוטה בכלל, בעידן רווי אתגרים כלכליים.
מי שקרא את הגליון האחרון של FLIGHT INT ודאי הבחין בשתי כתבות על אירועי בטיחות חמורים, שקרו בשתי חברות תעופה בריטיות מוכרות: THOMSON ו- BMI BABY. במקרה הראשון הוכנס נתון משקל שגוי למחשב, שפלט מהירויות המראה נמוכות מדי והצוות התקשה להרים את המטוס מהמסלול וגרד את הזנב. במקרה השני, גם כן בהמראה, קיזז הצוות את המטוס למצב שגוי, לא הצליח להרים את האף והפסיק המראה אחרי V1. זה מצטרף לכתבות מוקדמות יותר על אירוע חמור שהיה לאמירייטס ולכולם מכנה משותף - צוותים שהכניסו נתונים לא נכונים או קונפיגורציה לא נכונה. shit in shit out - הפירוש הוא שתהה המכונה משוכללת ככל שתהיה, ברגע שהנתונים המוכנסים אליה שגויים - התוצאה תהיה רעה. זהו חוק חשוב בממשק אדם ומכונה, המקבל משמעות קריטית בתחום בתעופה. לכאורה, עם הידע הנצבר בתעשיה הזו עד כה, אירועי בטיחות שכאלה אמורים להיות נחלת העבר. מדוע הם עדיין קורים? האדם, בהיותו רק בן-אדם, מהווה חוליה חלשה בשרשרת הבטיחות. במקרה של BMI BABY הוסחה דעתו של הצוות בעת ביצוע משימות ההכנה לטיסה, ע"י גורמים סביבתיים, לטענתם. מומחים עמלים על דרכים להקטנת הסיכוי לטעויות אנוש בדרכים שונות; ע"י דרישה לבדיקה הדדית של ביצוע משימותיו של טייס על ידי חברו, בחינת נהלי עבודה בתא הטייס, בחינה של אופן ביצוע צ'ק-ליסטים וכו'. עם זאת, יש להתיחס גם לגורמים הסביבתיים המהווים היסחי דעת, חלקם הגדול נובע מסיבות כלכליות: ימים ארוכים,זמן מועט בין טיסה לטיסה, לחץ לצאת בזמן, עומס בשדות ובנתיבים - המתנות, סלוטים (שוב לחץ לצאת מהר), שינה לא טובה במלון, נסיעה ארוכה לעבודה, תזונה לא טובה בזמן העבודה, תקלות טכניות קטנות על הקרקע שיש להתמודד איתן תוך כדי ההכנה לטיסה ועוד. יש ימים כאלה, בהם המטוס מגיע באיחור ורק אחרי שביצעת עליו את כל הבדיקות אתה מגלה תקלה, מחכה למטוס אחר, מכין גם אותו... מי שיגיד שהוא פועל לגמרי בחוסר לחץ משקר. הגורם האנושי מועד לביצוע טעויות ותפקידן של הרשויות ושל חברות התעופה לעשות כל שביכולתן כדי למזער את הסיכוי שזה יקרה. זו משימה לא פשוטה בכלל, בעידן רווי אתגרים כלכליים.