טיפולים דרך הקופה

[עכשיו טוב תמיד טוב]

טיפולים דרך הקופה

שלום לכולם.
אני רוצה להבין משהו עקרוני.
מרגע שהילד מאובחן מגיע לפי חוק 3 טיפולים בשבוע מתוך מבחר של טיפולים.
בקופ"ח כללית עובדים עם מטפלים מסוימים.
לפי הבנתי התורים אליהם מאוד לא זמינים ואז לאחר 4 חודשים מגיע לפנות למטפל פרטי.
אבל מה קורה בנתים?
מחכים עם הילד לוקחים לפרטי ובמידה ומפנה מקום עוברים למטפל של הקופה
אשמח לתובנות

 

[רואה 6 6]

לא,לא.נעשה סדר:

יש לך ביטוח "מושלם" של הכללית?
במסגרת ביטוח זה את יכולה לגשת לכל מטפל.המטפל נותן לך חשבונית,אותה את מגישה לקופ"ח והם משגרים את סכום ההשתתפות לחשבונך.
אם את בוחרת לפנות למרכזי התפתחות הילד של הקופה,נכון,התורים הם באופן שתיארת.
את לא חייבת.
אל תתני שיבלשטו אותך.
אני בכללית (ומרוצה מאוד,שלא ישתמע אחרת,זו קופה שמטפלת יפה לדעתי בילדים שלנו) ומעולם לא פניתי לשום מרכז,תמיד למטפל פרטי.שילמתי מכספי והקופה החזירה לי מה שמחזירה. הזמן הארוך ביותר שחיכיתי להזרמת ההחזרים היה בהגשת האישורים הראשונים,שזה היה בערך חודש. זה נעשה דרך המרפאה שלך.
המטפל לא צריך לעבוד עם הקופה ישירות.

כמובן שנוח להם שתיגשי למרכזים פעילים שלהם אז אולי הם לא מנדבים מראש את המידע שנתתי אבל אם תשאלי במוקד הם יגידו לך מה שפירטתי.

 

[עכשיו טוב תמיד טוב]

כל אחד נותן לי תשובה אחרת

במוקד ובפניות הציבור אכן הפנו אותי למושלם
אבל מגיע החזר מטעם חוק הבריאות הממלכתי ולא המושלם
ושם יש חוק חדש שעובדים עם ספקים של הכללית

 

[רואה 6 6]

לא,לא.

יש המון דברים שקבועים בחוק אבל את כביכול משלמת סכום מסוים מראש.את לא אמורה, אבל את עושה את זה כמו,לדוגמה, טיפולי השיניים שלייצמן קבע בחוק. את משלמת עוד ביטוח (פלטינום,בכללית) והופ!! יש לך טיפולי שיניים,לך ולילדייך. זה טוויסט מענין של הקופות.
אני באמת לא יודעת מה עושה מי שיש לו ביטוח בסיסי בלבד אבל נדמה לי שהוא בבעיה. אני יודעת שכשיש ביטוח בסיסי שקבוע בחוק (מה שנגבה אוטומט) מעבר לגיל שלוש לא יקבל טיפול אם אין לו "מושלם",
הם רוצים לחסוך עלויות ע"י מתן עדיפות לאנשים שכבר מועסקים במתקנים שלהם אבל אין שום חוק.אם היה היית קוראת את הסייג הזה בכל חוברת שהם שולחים ועלון למבוטח.
אל תתעסקי איתם.זה נעשה במרפאה שלכם,לא מול המוקד.הטפסים למילוי נמצאים שם .
את ניגשת עם המכתבים ,המסמכים וחשבוניות למזכירה הרפואית (עדיף בכירה) והיא אמורה לדעת מה עושים.

 

[yuliyuli1]

זה שני דברים שונים

ההחזרים המושלם זאת מסגרת אחרת מהטיפולים שמגיעים לפי חוק הסומטים.
אנחנו משתמשים במושלם לחלק מהטיפולים ובהחזרים שמגיעים לנו לפי חוק הסומטים לטיפולים אחרים.

 

[רואה 6 6]

קיבלנו החזרים עד גיל שלוש לא קשור למושלם.

מגיל זה הפנו אותי רק למושלם אבל מאז לא טירטרו אותי כלומר,אני חושבת שלמי שאין מושלם יספוג טירטורים לאין סוף.
בכל מקרה,כך מסרו לנו במרפאה: הקופה אחראית עד גיל 3,המושלם מגיל זה והלאה.

 

[yuliyuli1]

זה ממש לא נכון!

אנחנו עכשיו בגיל 5 ומקבלים החזרים לפי חוק הסומטים.

במושלם אנחנו משתמשים רק להידרותרפיה כי ההחזרים לפי חוק הסומטים הרבה יותר מוצלחים.

 

[רואה 6 6]

אוקי.כנראה לא קיבלתי מספיק מידע בזמנו.

 

[חן מהגליל]

אפשר לשאול באיזו קופה אתם?

אנחנו בבעיה דומה לזו של פותחת השרשור. בקופת חולים מכבי, וללא מושלם (במכבי קוראים לו מגן זהב). הקופה מוכנה לממן רק את הטיפולים שיבוצעו ע"י מטפלים מהרשימה שלהם (כלומר בהסדר), ולטענת רכזת תחום אוטיזם בקופה במחוז שלנו, אין החזר כספי עבור טיפולים אצל מטפלים שלא ברשימה.
ידוע לי על ילדים בקופ"ח לאומית, שמאשרים להם את זה ללא כל בעיה.
האם זה באמת תלוי בקופה? אם כן, לא אהסס לעבור...

 

[yuliyuli1]

אנחנו בכללית,אבל אף קופה לא עושה זאת בהתנדבות

מכבי מחויבים לתת לכם את ההחזרים.
אני מציעה לך לכתוב לפנויות הציבור של מכבי ושל משרד הבריאות.

 

[TikvaBonneh]

הסבר

קודם את צריכה לסדר במחשב שלהם את ההכרה בזכויות של סומטי. צריך להביא את האיבחון להתפתחות הילד והם מסדרים את זה.
את פונה למטפלים שלהם, מקבלת אישור שיש תור רק אחרי ארבעה חודשים...
את פונה למטפל פרטי, מביאה קבלות, וזהו. אם כבר התחלת עם הפרטי לא מעבירים אותך למטפל של הקופה.
כל זה בתנאי שאת לא מקבלת בגן סל בריאות מקדם.

 

[עכשיו טוב תמיד טוב]

הסבר אצלנו

אנחנו עוברים מחוז בקופת חולים כללית
אז עד עכשיו מקבלים טיפול משותף של קלינאית ומרפאה בעיסוק יחד עם עוד ילד (אין לימושג עם זה טיפול או שנים)
אנחנו עובירם מחוז
קיבלתי הכרה מסל השירותים שמגיע לנו 3 טיפולים
אבל נתנו לי גם רשימה של נותני השירותים
שפניתתי לאחד רק אמרו שאין תורים כרגע לא נתנו לי אישור .
בכל מקרה בספטמבר הילד יכנס לגן תקשורת אין לי מושג אם יהיה שם סל בריאות מקדם

 

[yuliyuli1]

אנחנו לא חייבים לבחור מתוך רשימה, אבל

גם לא מחזירים לנו את כל הסכום אלא רק 150 ש"ח לטיפול.