חידת א.ק.ג.

[EMT D]

חידת א.ק.ג.

הגיע הזמן שגם אני אשתתף... רקע כללי: גברת בת 80 עם הסטוריה קרדיאלית של PAF מתלוננת מזה 5 ימים על חולשה ותשישות. יש לה קוצב דו חדרי אשר הותקן לפני כ 3 חודשים היא לא מתלוננת על כאבים בחזה אבל מתלוננת על קוצר נשימה בנשיפה דופק 84 לא סדיר לחץ דם 100/60 נשימות 16 מהי האבחנה א.ק.ג A הוא א.ק.ג נוכחי א.ק.ג B הוא מלפני כ 3 חודשים

 

[amitp]

בדקת אימייל... ../images/Emo13.gif

 

[EMT D]

ד"א

איך מתקדם העניין שלנו???

 

[אני אחותי ואני]

תרופות? מחלות נוספות?

אפשר לשער הרבה דברים על סמך המידע המועט. תגובה אלרגית לתרופה או מזון כלשהו שגרם לברונכוספאזם... PAF לאורך מספר ימים שמדרדר לעיתו לCHF.... בעיה אלקטרוליטית שגרמה להפרעת קצב ובעיות נשימה (לא החלטתי על גלי הT עדיין - שינויים קטנים בין האק"ג...משמעותי? אתן לאחרים להחליט.) יותר מידע בהחלט יעזור... לילה טוב לכולם

 

[EMT D]

התשובה נעוצה

בא.ק.ג ובסיפור המקרה

 

[paradan]

האיכות לא משהו...

אחת השאלות שצריך לענות עליהן היא למה החולה קיבלה קוצב בכלל? אני יכול להעלות שתי השערות: אולי פיתחה חסם עלייתי חדרי (AVB) בנוסף לפירפור? או שבתור אופציה טיפולית הוחלט לבצע חסימה עלייתית חדרית מלאה (CAVB) ולהשתיל קוצב על מנת לשלוט על התגובה החדרית? וכמובן שאלת השאלות האם הקוצב מתפקד כראויי ואם לאו האם הוא הגורם לתלונות של החולה? בנתונים שיש עד כה אין מה לעשות אבחנה. המקסימום שאני יכול להציע היא הפרשנות דלהלן לאק"ג. לדעתי מדובר בקוצב דו-לשכתי (bi-chamber) ולא דו-חדרי (bi-ventricular). בעוד קוצב דו חדרי מושתל אצל סובלים מאי ספיקה קשה ויודע להפעיל את שני החדרים בסנכרון מסוים על מנת להוציא מקסימום תפוקה משריר כושל קוצב דו לשכתי הוא קוצב שיודע לסנכרן את התכווצות העליות יחד עם הפעלת החדרים על מנת לא לאבד את ה'אטריאל קיק' (שהוא תוספת של עוד כ-25% לתפוקת הלב). על אף האיכות הירודה של התרשימים ניתן לראות כי הקצב הוא לא סדיר וכי בחלק מהמקרים קיימים שני ספיקים כאשר הראשון קטן יותר מהשני (הפעלת העליות ולאחריהן החדרים). מה שכן להבדיל מהתרשים התחתון באק"ג הנוכחי נראה שאין תפיסה עלייתית כי לא מופיע גל P לאחר קיצוב עלייתי (כלומר בעיה מסוג failure to capture atria) - זה בעיה 1. הבעיה השניה היא הקצב הלא סדיר. לקוצב זה יש אופציית חישה (sensing) כלומר כשאין פעילות עלייתית הקוצב נותן פולס גם לעליות וגם לחדרים אבל הוא יודע לחוש מתי כן יש הפעלה ספונטנית של העליה ואיתה הוא מתזמן את הפולס לחדר. זה לדעתי מסביר מדוע הקצב הוא לא סדיר ומדוע בפעימה שבאה לפני הזמן אין קיצוב עלייתי. תקלה מסוג זה כמדומני נקראת over-sensing. עכשיו האם זה מסביר למה החולה הזמינה אמבולנס? לא בטוח ומעט המידע שניתן בשאלה חסר מאוד. מה שכן הוא שאני יכול לשער שתפוקת הלב הזה היא לא משהו (גם בלי עליות וגם לא סדיר כך שהחדרים לא מתמלאים טופ בכלל) והל"ד שנוצר הוא לא משהו ומכאן חולשה ותשישות. האזנה לקולות נשימה אולי תוכל גם להצביע על גודש ריאתי קל שיוכל להסביר גם את הקושי בנשימה. יש להרחיב את האנמנזה ולבצע בדיקה פיזיקלית (לא הייתי שולל על הסף בדיקת סוכר והתרשמות נוירולוגית. מי יודע...). ורק לציין שPAF עפ"י ההגדרות של היום הוא איננו קיצור מקובל היות והחלוקה של פירפור פרוזדורים כיום מתבצעת לשלוש ושלושתם מתחילים באות P - paroxysmal/persistent/permanent זה החמש אגורות שלי... לילה טופ, דני

 

[סלבו לוי]

....

כפי שאמר דני, ברור שהקצב לא סדיר, ורואים יותר מספייק אחד לכל פעימה. ייתכן שהבעיה בקוצב "שנותן את אותותיו"... בסופו של דבר - מה הבעיה כרגע? אם החולה מתלוננת על קוצר נשימה, אז מה הסטורציה ומה הממצאים בהאזנה לריאות?

 

[paradan]

מה עם התייחסות?!

 

[EMT D]

אז ככה

קודם כל צדקת דני ומדובר בקוצב דו לשכתי. הסיבה הראשונית להתקנתו הייתה בגלל אפיזודות חוזרות של AFIB בנוסף ל LBBB וכתוצאה מכך לירידה ב CO . הקוצב איבד את הסינכרון ולא הצליח לייצר מספיק דחף על מנת לגרום לגירוי חשמלי עלייתי וכתוצאה מכך חזרו האפיזודות של ה AFIB ולכן החולשה וקוצר הנשימה.

 

[amitp]

אמנם לא אני העלתי

אבל מכיוון שגם אני קיבלתי את זה לאימייל...

קודם כל צודקים, לא שמתי לב לטעות התרגום הזאת קודם - הקוצב הוא דו לשכתי ולא דו חדרי (זאת אומרת מקצב גם את העליות וגם את החדרים). רואים באמת את הפעילות הזאת שלו - ספייקים של הקוצב העלייתי והחדרי אלא שאין גלי P אחרי הקוצב העלייתי. לQRS אחרי הספייק החדרי מורפולגיה רחבה בגלל הקיצוב. אני חושב שאת הסיבה לבעייה בקיצוב העליות קשה לראות בסטריפ הזה (לא בגלל האיכות אלא דווקא כי התמונה קטנה מדי) - האבחנה היא recurrent atrial fibrillation with a dual-chamber pacer (למרות שברזולוצייה הזאת קשה לשלול בעייה בקוצב).

 

[amitp]

היי, אני כתבתי קודם... ../images/Emo13.gif

 

[e d d]

לגברת יש PAF עם קוצב

נראה כי לגברת יש התקפים של PAF ובהם היא מאבדת את ה"קיק" האטריאלי. ככל הנראה בהתקף האחרון ליבה שככל הנראה לא משהו כבר (יענו CHF) לא הצליח לעמוד בתקוקה הנדרשת וזהו ההסבר לקליניקה. אם יהפכו אותה חזה ובנוכחות הקוצב כנראה שתחזור למצבה הבסיסי.