חידת אק"ג

[Dr J o h n D i c e]

חידת אק"ג

שלום לכולם! מצ"ב אק"ג של בן 56 אשר סובל מקשיי נשימה וחום מזה שלושה ימים. כאשר נכנסתם לביתו מצאתם את החולה בישיבה, במצוקה נשימתית ניכרת וחום גבוהה. ניתן לשאול שאלות (שאלות אנמנסטיות וכו'). מה מראה האק"ג? ולמתקדמים בלבד, אילו בדיקות בבית החולים יכולים לאשש את האבחנה? נ.ב. מצטער על האיכות הנמוכה של האק"ג ד"ר צהבת

 

[tal afula]

השערה...

אני חושב שמדובר באוטם קדמי-מחיצתי anteroseptal MI בלידים V1-V4. אוטם זה מראה כי הקורונרי השמאלי עובר אוטם. צדקתי?

 

[ונגוש]

אני מסכים כי יש סימנים בV1-V4

אבל קשה לאבחן אוטם כי לא ניתנו פרטים נוספים על מצב האדם, לחץ דם סימנים וסימפטומים נוספים וכו', כרגע לפי איך שזה נראה זה נראה יותר כמו פריקרדיטיס עקב הסימנים של מחלת החום שמתלווים לא.ק.ג חבל שאין לפחות משבצות כך היה אפשר לאבחן בצורה טובה יותר *ההודעה נכתבה על ידי חן שפשוט לא היה לה כח לשנות את שם המשתמש במחשב עימכם הסליחה שבת שלום ושבוע טוב

 

[Dr J o h n D i c e]

טל

טל שלום! על מה את/ה מבסס/ת את האבחנה. אני נאלץ להסכים עם פרפקציוניסט אין לך/ה שום דרך להוכיח (אק"ג קודם, אנמנזה, וכדו'). יום טוב, דניאל

 

[perfectionist]

........

אז ככה: נעזוב רגע את האקג בצד... מה מצב ההכרה? מה שומעים בהאזנה לריאות? כמה סטורציה? ל"ד? האם הדופק תואם את הקצב? האם סובל ממחלות ברקע? לוקח תרופות? אשפוזים קודמים וכו'.... הבדיקה שתאשש את החשד לפנאומוניה (במידה ומתקבלת תמונה כזו מהאנמנזה והבדיקה) היא צילום חזה, בדיקות דם. עכשיו לגבי האקג.... אני חייב להגיד, שזה ממש מעניין שיש קומפלקס אחד עם וולטז' גבוה ואחד עם נמוך בצורה עקבית וסדירה.... אם יש לזה משמעות- אז אני ממש נבוך כי אני לא יודע מה זה. לגבי אוטם..... יש אכן עליות לא כל כך מרשימות ב V2-3... אם אין קליניקה של אוטם הייתי בעיקר רק מציין את זה בטופס ואולי נותן אספירין אם אין קונטראאינדיקציות.

 

[tal afula]

אני יכול לנסות....

אולי כתוצאה מאי ספיקה שמאלית שמשפיעה השפעה ניכרת על הגודש בורידים הראתיים עומס זה גורם לבריחה של נוזלים אל הסביבה הבין-תאית, כלומר, בצקת ריאות. ומכאן אפשר להבין את הקשיי נשימה של החולה. הל"ד יהיה גבוה, סיטורציה נמוכה. אני חושב שהוא יהיה בהכרה מעורפלת....וכו' וכו'... הצלחתי להבין מה קורה פה?!

 

[tal afula]

ו....

נכון שאני סוטר את עצמי במיקום של האוטם...

 

[Dr J o h n D i c e]

מדדים

שלום לפרפקציוניסט! הכרה - מלאה בהאזנה לריאות - קרפיטציות בבסיסים סטורציה - 95% RA. ל"ד - 100/85 דופק - 60 נמוש חלש מחלות רקע - סכרת (מטופל Gulcophage 850% * 2) לא אושפז בעבר לא מדובר בפנאומוניה.

 

[Dr J o h n D i c e]

אספירין ופריקרדיטיס

פרפקציוניסט! אני כותב שוב פעם כי פספסתי משהו אך הוא חשוב מכדי להתעלם ממנו, אני מצטט "...אולי הייתי נותן אספירין...", לחולה זה אין קונטרהאינדיקציות ברורות. אף פעם אין למהר לתת אספירין, במצב הזה הייתי הורג את החולה!!!. אדם חכם אמר פעם "שבע תחשוב בטרם תדחוף אספירין". זה אחד המצבים הקלאסיים שבהן אסור לתת אספירין, ידוע לי לפחות על מקרה אחד שצוות מד"א הרג חולה עם מתן אספירין לחולה עם פריקרדיטיס. זכור זאת, רופאים הורגים יותר אנשים מאשר אנשים עם רובים. שבוע טוב, דניאל

 

[perfectionist]

אתה צודק, והבעיה היא....

שבהתחלה נתת מקרה בלי פרטים. כמובן, שלאחר כל המדדים והאנמנזה הייתי יכול לחשוב בכיוון של פריקרדיטיס ואז מן הסתם אספירין זו קונטראאינדיקציה. נחמד המשפט שהאדם החכם אמר, אבל, אתה יודע איך זה... אתה מקבל תלונה על כאבים בחזה, מברר לגבי קונטראאינדיקציות ונתן אספירין. כל פעם שהתמהמתי בלתת אספירין, ישר אמרו לי יאללה תן אספירין. מכיון שאין כאן קליניקה של אוטם, ומכיון שגם האקג לא מצביע על משהו בכיוון של אוטם, למרות העליות הקטנטנות בV2-3, אולי אם היו משבצות הייתי רואה שזה חסר חשיבות. בכל אופן לפי תיאור מהקרה בהתחלה בלי שום ממדים ואנמנזה הדבר הראשון שאני חושב עליו זה פנאומוניה. קוצר נשימה, חום.... כמובן שהתיאור המדוייק של המקרה הופך את הקערה. בכל אופן- אחלה אקג! שמרתי לאוסף!

 

[paradan]

אני מוחה!

למרות שאני מאוד אוהב קשה לי מאוד להתייחס ברצינות ל"חידת אק"ג" כי המידע מועט מדי והאק"ג באיכות ירודה מדי. דברים טריויאליים כמו מדדים ובדיקה פיזיקלית מינימלית חסרים. אם אתה נותן חידה ברמה מתקדמת תיתן לפחות נתונים המתאימים לרמה (ולא קוצר נשימה וחום גבוה ולזרוק אק"ג באויר). אני מסכים שאפשר לא לציין איזה סימן נדיר שספק אם מישהו יחפש אותו אבל את שאר הדברים הבאמת טריוויאליים ראוי לציין! אל אף האמור לעיל אני מודה שהאק"ג באמת מעניין. נראה כמו קצב סינוס במהירות לא ידוע (כי אין משבצות אך נראה שלא טאכיקרדי מדי הייתי מהמר על סביבות 100). הקצב סדיר ועל אף שמורפולוגיית הקומפלקס משתנה נראה לי מאותו המקור. מה שמוביל אותי למסקנה שהסיבה היא איזשהו חסם חולף או מסלול הולכה נוסף (אך שוב לא ניתן למדוד PR אם כי הוא נראה לי תקין). רוחב הקומפלקס היה מאוד עוזר אבל שוב היעדר המשבצות מפריע. עוד משהו לכד את עיני והן צניחות PR בחלק מהלידים (מה שיחד עם שאר הנתונים על החולה בהחלט מוסיף פריקרדיטיס לDD). זה מה עולה לי בראש בנתיים, דני נ.ב: אתה עתודאי לרפואת חירום? שנה א?

 

[paradan]

אני מוחה!

למרות שאני מאוד אוהב קשה לי מאוד להתייחס ברצינות ל"חידת אק"ג" כי המידע מועט מדי והאק"ג באיכות ירודה מדי. דברים טריויאליים כמו מדדים ובדיקה פיזיקלית מינימלית חסרים. אם אתה נותן חידה ברמה מתקדמת תיתן לפחות נתונים המתאימים לרמה (ולא קוצר נשימה וחום גבוה ולזרוק אק"ג באויר). אני מסכים שאפשר לא לציין איזה סימן נדיר שספק אם מישהו יחפש אותו אבל את שאר הדברים הבאמת טריוויאליים ראוי לציין! אל אף האמור לעיל אני מודה שהאק"ג באמת מעניין. נראה כמו קצב סינוס במהירות לא ידוע (כי אין משבצות אך נראה שלא טאכיקרדי מדי הייתי מהמר על סביבות 100). הקצב סדיר ועל אף שמורפולוגיית הקומפלקס משתנה נראה לי מאותו המקור. מה שמוביל אותי למסקנה שהסיבה היא איזשהו חסם חולף או מסלול הולכה נוסף (אך שוב לא ניתן למדוד PR אם כי הוא נראה לי תקין). רוחב הקומפלקס היה מאוד עוזר אבל שוב היעדר המשבצות מפריע. עוד משהו לכד את עיני והן צניחות PR בחלק מהלידים (מה שיחד עם שאר הנתונים על החולה בהחלט מוסיף פריקרדיטיס לDD). זה מה עולה לי בראש בנתיים, דני נ.ב: סטודנט למה אתה?

 

[Dr J o h n D i c e]

דני

שלום דני! כפי שכתבתי אתה מוזמן לשאול שאלות כאוות נפשך. חלק מהמדדים מתוארים לעיל, ע"ע פרפקציוניסט. אני סוטודנט לרפואת חירום שנה ב' דניאל

 

[Dr J o h n D i c e]

ברכות לחן ודני

שלום! חן חן, אכן מדובר בתפליט פריקרדיאלי, אשר מבצע תופעת טמפונדה. אך אני קצת אקשה עליכם. 1. איך קוראים לתופעה המוצגת באק"ג? 2. אילו שאלות אנמנסטיות ובדיקות בשטח היו מסיעות לכם להגיע לאבחנה של פריקרדיטיס? 3. אילו בדיקות בביה"ח יסיעו באבחנה? 4. מהם הגורמים לפריקרדיטיס? יום טוב דניאל

 

[paradan]

לגבי שאלה 1

חח לא יודע מדוע זה חמק ממני היינו צריכים ללמוד את זה (בטח לא הייתי בשיעור...) אבל התופעה הנ"ל נקראת electrical alternans... ולגבי השאר נשאיר גם לאחרים...

 

[e d d]

נראה שזה פריקרדיטיס או טמפונדה

נראה כי יש שינוי באמפליטודה (או יותר נכון בשטח תחת הגרף) של הקומפלקסים בצורה של "אחד גבוה אחד נמוך" תופעה שמכונה electrical alternans. בנוסף נראה כי יש צניחה במקטע PR כמעט בכל הלידים (בולט בעיקר בעיקר בקיר התחתון). לסיכום האק"ג מתאים ל: 1. pericardial effusion 2. pericardial tamponade שלמעשה מדובר באותה פתופיזיולוגיה רק בקצב התהוות שונה.

 

[drorled]

הערת אגב

באשר למתן אספירין- מסתבר שלא רק שאינו הורג בפריקרדיטיס, אלא לפחות בחלק מבתי החולים הוא ניתן כחלק מטיפול השגרה.

 

[paradan]

אתה צודק... אבל....

לא במקרים של פריקרדיטיס חדה עם טמפונדה...