זהו את הקצב

[סלבו לוי]

זהו את הקצב

מצליחים לזהות מהו הקצב בסטריפ?

 

[paradan]

נסיון

באמת סטריפ נחמד. קודם כל אני אגיד ששתי הפעימות האחרונות הן כנראה שינוי של הקצב כי המרווח ביניהן לזוגות הקודמים קצר יותר וגם נראה בבירור גל P לפני הפעימה הראשונה. על כן לא התחשבתי בהן. האמת אני מאוד מתלבט אך אני חושב שזה סינוס ברדיקרדיה של כ35 עם escape beats כנראה מסביבת הצומת. הפעימה השניה בכל זוג היא לדעתי הסינוס ואילו הראשונה היא פעימת הבריחה שנובעת עקב ההפסקה הארוכה לפניה. צורת הקומפלקסים ורוחבם מרמזים אולי על LAFB וגם המרווח QT לא נראה הכי תקין אבל כמובן צריך אק"ג בשביל זה... עוד דברים שחשבתי עליהם היו sinus arrest, av block, SA BLOCK, אבל ירדתי מהם מסיבה זאת או אחרת. מה עוד אתה יכול לספר על החולה הזה? יש אק"ג?

 

[paradan]

אני ממש במתח ../images/Emo8.gif

 

[סלבו לוי]

לא נשאיר אותך במתח - הא.ק.ג

בת 83. מזה מספר שעות עם ירידה בתפקוד וחום גבוה (נמדד 39.4 ע"י המטפלת). הובאה ע"י רגיל לחבירה. אינה מגיבה לכאב. סטורציה 99% עם חמצן, עור חם ויבש, צפצופים בריאה ימין עם חשד לפנאומוניאה. ל.ד. 130/80, חולת סכרת והפטיטיס, בעברה ספסיס. DEX 135MG%. לאחר בדיקת הסיבות לחוסר הכרה הוחלט על אינטובציה. לאחר האינטובציה, בהמשך הפינוי נראה סינוס טאכיקדיה סדיר של 100 BPM.

 

[EMT D]

יש לך הודעה

ממני באישיות ...

 

[amitp]

יש לך מושג

מה היה מצב החולה לאחר מכן בבית החולים? (זה פשוט סיפור קרוב מאוד לסיפור מקרה שעברנו עליו היום). כמה היתה סטורציה באוויר חדר?

 

[סלבו לוי]

לא ממש

זה חולה ממשמרת שישי בלילה (בין שישי לשבת). הובאה ע"י נטן לוד והוכנסה לחדר הלם באסה"ר. אם מדובר באותה חולה, אשמח לעקוב ולשמוע מה קרה בהמשך.

 

[יצחק מור]

סלבו, אתה משתלם בלוד?

מי היה הפאראמדיק במשמרת?

 

[סלבו לוי]

יצחק, אאוטינג בפורום?!

ועוד מבלי שקיבלתי רשות?

 

[paradan]

תודה

לאחר שראיתי את האק"ג אני מסכים עם הפענוח של המכשיר דווקא ולא של קטלן. לדעתי אכן מדובר ב 2nd degree sinoatrial (exit) block type 1 (Wenckebach) - או במילים אחרות sick sinus syndrome.

 

[katalanh]

מצטער אבל לא ולא

דני שלום,. הייתי מציע לך להזהר מהפיענוחים של מכשיר הלייפאק 12, בטריק פשוט גרמתי לו פעם לפענח את האקג שלי כאוטם חריף בשריר הלב. וכמובן שלא היה לי אוטם מעולם, לפחות עד עכשיו. ולענייננו... פעימות מוקדמות ממקור עלייתי מתאפיינות במס' דברים. כולם מופיעים בתרשים. א. הופעה מוקדמת ביחס לקצב הבסיסי ב.שינוי במורפולוגיה של גל P ושינויים קטנים במרווח ה - P_R ג.תקופת פיצוי ד.מורפולוגיית QRS זהה לקצב הסינוס במקרה שלפננו המכשיר מפענח בצורה שגויה וזאת עקב הסדירות של הופעת הפעימות המוקדמות העלייתיות. בנוסף עם אתה מחבר את סיפור המקרה לתרשים הרי שחום גבוה הוא בהחלט סיבה טובה לפעימות מוקדמות עלייתיות. לסיכום,. מכשיר הלייפאק 12 הוא מכשיר נהדר, ניתן בהחלט להסמך על מדידות המילמטריות שהוא עושה וציר הלב באופן מוחלט. לגבי הפיענוחים, זה פשוט בדיחה טכנולוגית עצובה. קטלן

 

[paradan]

ואולי בכל זאת

שלום חיים, כמובן שאני מאוד נזהר מלהסתמך על הפיענוח של המכשיר אבל הוא הרבה פעמים צודק. אני חושב שצודק יותר מאשר טועה. השאלה אם יודעים לפענח את הפיענוח?! לענייננו, באמת שלא צריך להסביר לי מה זה פעימה עלייתית מוקדמת. העניין הוא, שזה בדיוק שני הקצבים שיש להבדיל ביניהם. תשים לב שתקופת הפיצוי לכאורה שאתה אומר שווה בדיוק לכפולת הP-P (בהנחה שזה לא PAC). לדעתי זה קצת יותר מסתם מקריות וזה בדיוק מסתדר עם ההגדרה של SA block. זאת דעתי בכל אופן. למזלנו, ההגדרה המדויקת של הקצב במקרה הזה לא משפיעה על הטיפול.

 

[katalanh]

עדיין לא!

מצטער בדקתי את התרשים , תקופת הפיצוי אינה כפולה של כלום, מלבד מקום אחד שבו היא בערך המרווח בין P ל P וזה נראה לי מיקרי מלבד זאת SA-BLOCK הוא בו מצב שבו יש כשל בין הסינוס להפעלה העלייתית ולא מופעים בו גלי P השונים זה מזה. קטלן

 

[katalanh]

SA BLOCK אמיתי - מצא את ההבדלים

אהלן דני מצורף SA BLOCK אמיתי שים לב לכך שכל הגלי P זהים ומרווחי ה P_R זהים גם הם. קטלן

 

[סלבו לוי]

SA BLOCK ../images/Emo35.gif

קטלן, תוכל להרחיב מעט בכל הקשור ל SA BLOCK - מה בדיוק הפתולוגיה, הגורמים, כיצד זה יתבטא במוניטור, התייחסות ברמת הנטן וכו'.

 

[paradan]

תשים לב שאמרתי אולי

כנראה שלא מדדנו את אותם המרחקים אבל לא משנה...

 

[סלבו לוי]

קטלן

אכן, כפי שסברו הפראמדיק והרופא מדובר בקצב סינוס עם APC'S. שאלה טכנית קלה בנוגע להגדרת הקצב - האם ניתן להגדיר קצב כזה כביגמניה או שרק קצב שהפעימות המוקדמות שמקורן בחדר, מוגדרות כביגמניה?

 

[katalanh]

ניתן גם שמדובר ב APC'S

 

[katalanh]

תשובה...

שלום רב פעימות מילוט הנילוות לברדיקרדיה בד"כ אינן מלוות בתקופת פיצוי כה גדולה. ואכן מה שמבדיל פעימות מילוט מפעימות מוקדמות היא תקופת הפיצוי! במידה ויש תקופת פיצוי, מדובר בפעימה מוקדמת, והיה והפעימה מגיעה לאחר זמן ארוך מפעימת הסינוס מדובר בפעימת מילוט (ושמה מרמז על כך). התרשים מראה קצב סינוס עם ביגימניה ממקור עלייתי כנראה APC'S לסיום , אל תהיה כל כך במתח זה לא בריא קטלן

 

[katalanh]

תוספת קטנה

בכל זוג פעימות, הפעימה השניה היא המוקדמת, לפעימה הראשונה יש גל P שימו לב לשינוי בגל ה - T של הפעימה המוקדמת, דבר שמרמז על כך שגל ה P של פעימה זאת נופל בתוך גל ה - T ולפיכך A P C 'S קטלן