ילדונת ֽֽֽ
New member
התשאול
שלום לכולם
אני סטודנטית שנה א' לרפלקסולוגיה ..אשמח מאוד אם תחוו את דעתכם על דף התשאול שחיברתי ..[כמו כן אם תוכלו לעזור לי לפרט יותר במערכת הנירולוגיות כמו שעשיתי ביתר המערכות]
תשאול מטופל פרטים אישיים: שם פרטי: _________________________ שם משפחה: _______________________ ת.ז.: ____________________________ תאריך לידה: ______________________ ארץ מוצא: ______________________ כתובת: __________________________ טלפון בבית: ______________________ טלפון בעבודה: ____________________ טלפון נייד: _______________________ סיבת הגעה לטיפול [מה הביא אותך לטיפול]: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ כיצד את/ה מגדיר/ה את מצב בריאותך: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ מחלות במשפחה: ___סוכרת ___לב____אפילפסיה___אסטמה____סרטן_____יל"ד___אלרגיה האם את/ה סובל/ת ממחלות: מערכת לב וכלי דם:[יל"ד, סחרחורת, ורידים ודליות, ל"ד נמוך, כאבים בחזה, קשיי נשימה במאמץ,דופק בלתי סדיר] _____________________________________________________________________ מערכת נוירולוגית [עצבית]: _____________________________________________________________________ מערכת כליות ושתן:[בריחת שתן,דם בשתן, אבנים בכליות] _____________________________________________________________________ מערכת שלד ושרירים: [כאבי צוואר, שרירים, גב, מפרקים ,בעיות בשרירים] _____________________________________________________________________ מערכת עיכול: [בחילות, הקאות, שלשולים, טחורים, עצירות, בטן רגישה, דם בצואה] _____________________________________________________________________ מערכת נשימה:[שיעול, אסטמה, קשיי נשימה, דלקת ריאות, ברונכיט, ליחה, נזלת כרונית] _____________________________________________________________________ מערכת לימפתית [אלרגיות]: _____________________________________________________________________ מערכת הורמונלית: _____________________________________________________________________ מערכת פיריון: _____________________________________________________________________ הריון וגנקולוגיה: [מספר הריונות,הפלות, מחזור: מספר ימים, שינויים במצב הרוח לפני ובמהלך, קרישי דם במחזור, סדיר או לא ,דימום רב/מועט] _____________________________________________________________________ עור: [פריחות, אקזמה, גירוד, פצעים,שיער] _____________________________________________________________________ נוירופיסיולוגיה: [דיכאון, חרדות, טיפוס מתוח ולחוץ] _____________________________________________________________________ האם את/ה משתמש/ת בתרופות באופן קבוע לא/כן , אילו: _____________________________________________________________________ האם אושפזת בעבר בבי"ח לא/כן, סיבת האשפוז: _____________________________________________________________________ תאר/י לי את אורח חייך [הרגלי עבודה, סוג עבודה, שעות עבודה, סדר יום, פעילות גופנית, הרגלי שינה, תחביבים,עישון,סמים, אלכהול] _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ תאר/י לי את הרגלי התזונה [סוג מזון, זמני אכילה, כמויות, שתיה] _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ הנני מצהיר/ה שהפרטים שנתתי נכונים וכי ידוע לי שהרפלקסולוג אינו רופא והוא ממליץ לי להיות בפיקוח רפואי. חתימה: __________________ תאריך: _____________
שלום לכולם