הסיפור שלי

[ayalonav]

הסיפור שלי

שלום, אני בן 40, BMI=27, מאובחן ב: יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, תסמונת דום נשימה בשינה מהסוג החסימתי, מיגרנה קלאסית עם אאורה, TIA. מטופל תרופתית ב:vascase, flutine, simvastatin, bezafibrate, temigran, omepradex plavix וב CPAP. בתקופה האחרונה חווה לחץ לאורך זמן בשל חוסר בטחון תעסוקתי-כלכלי. לפני שמונה שנים הפסקתי לעשן. מאז עליתי במשקל, אף שלא אכלתי יותר לא כמותית ולא איכותית, אלא להיפך. בברור שהתחיל לגבי העליה במשקל לאחרונה נמצאו ערכים גבוהים של קורטיזול בדם של שעה 8 בבוקר בשלוש בדיקות (724-876 ננומול/ליטר) וערך אחד תקין. תוצאות חריגות אחרות שנמצאו הינן: קלציום גבוה בדם (10.7 מ"ג/ד"ל), אוסמולליות גבוהה בדם (310 עשוי פעמיים), אוסמולליות נמוכה בשתן (103), יחס אוסמולליות נמוך שתן/דם (0.35), קריאטינין גבוה באיסוף שתן (2.7) ואחוז לימפוציטים נמוך (20). בדיקת אולטרא סאונד של האדרנאלים נמצאה תקינה. לא נראה על פניו לרופא שמדובר בתסמונת קושינג, אולם נשלחתי להמשך בירור ולפני עוד בדיקות דם ושתןה (קורטיזול בדם 8 בבוקר לאחר נטילת דקסאמטאזון, איסף שתן לקלציום, איסוף שתן לקורטיזול סוללה, ויטמין די ועוד). מה דעתך?

 

[דר קרן תורגמן]

מכלול בעיות

שלום איילון(?), אכן יש לך בעיות ומאד רצוי לטפל בכל אחת מהן בצורה המעמיקה ביותר. ראשית אתיחס לבעיות המטבוליות: לחץ דם גבוה, השמנת יתר, היפרליפידמיה ודום נשימה בשינה, וגם TIA?. כל בעיה כזו בפני עצמה מדאיגה ודורשת טיפול מירבי. זה אומר, הורדה של לחץ דם לערכים תקינים לגמרי 120/70. LDL מתחת ל-70. כמובן, שגם אם היא לא קיצונית, בעית עודף המשקל שלך היא בהחלט מכשול ודורשת נסיון כן לפתרון. וכעת לנושא הבעיות הנוספות. נושא האוסמולריות, לא נראה לי מאד רלוונטי, אלא אם כן השמטת תיאור של השתנה מרובה. עם הסידן הגבוה בדם, אני בטוחה שנשלחה רמת PTH, מהי? קרוב לוודאי שמדובר בהיפרפראתירואידיזם, ולאור גילך, תצטרך לעבור ניתוח. ללא ספק יש לשלול קושינג עם רמות כאלה של קורטיזול בקר. אני רואה שאתה מקבל פלוטין, דע לך שלשלול קושינג אצל אנשים שסובלים מדכאון זה לגמרי לא טריביאלי. לבסוף, תזכור שבהחלט יכול להיות קשר בין קושינג להיפרפראתירואידיזם. אני רואה שאתה מקבל גם לוסק, מה בדיוק הבעיה? אמנם אני קופצת קצת רחוק, אבל כל הדברים האלה יכולים להיות קשורים במסגרת תסמונת שנקראית MEN1. נראה לי שרופא השמפחה ו/או האנדוקרינולוג שמטפלים בך, עושים את עבודתם נאמנה. הקראטינין הגבוה בשתן זה בגלל שאתה איש גדול. הלימפוציטים הנמוכים, נו... לא נתפס לזה כרגע.

 

[ayalonav]

תודה, תשובה ותוספת

שלום דר' תורגמן, 1 PTH נשלחתי לבצע רק עתה כך שאין תשובה עדיין. 2 פלוטין אני מקבל ברמת מינימום אחזקתית לבקשתי לאור תגובה למצב חוסר הבטחון תעסוקתי-כלכלי. 3 מה ההשלכות של ההיפרפראתירואידיזם? מה הסיכונים? באיזה ניתוח מדובר? 4 מה זה לוסק? (אני רואה שאתה מקבל גם לוסק, מה בדיוק הבעיה?) 5 שכחתי לציין, שבילדותי היתה לי הייפוגליקמיה. 6 לאבא שלי היתה מאקרואדנומה בהיפופיזה שהוסרה בחלקה בניתוח נוירוכירורגי. 7 הרופאים אמרו שאני ממש לא נראה כמו קושינג וככל הנראה שאני גם לא (אני לא שעיר, לא "פני ירח" ועודף המשקל הוא בבחינת השמנה "רגילה"). 8 מהי התסמונת MEN1? 9 אני ממש לא איש גדול... 10 רופאה אחת אמרה שיתכן ויש לי תסמונת X (איקס)...ושלרפואה הקונבנציונלית אין לזה מענה. היא לא רצתה להרחיב ואני לא מצאתי מה זה בחיפושים שלי. את יודעת למה הכוונה? תודה על תשומת הלב.

 

[דר קרן תורגמן]

דווקא הסיפור של אבא שלך מגביר את

חשדנותי שיש פה אולי MEN-1/ multiple endocrine neoplasia type 1. זו מחלה גנטית דומיננטית שמצטיינת בריבוי גידולים של בלוטות הורמונליות: פראתיירואיד, לבלב, היפופיזה, אדרנל. לוסק זה אומפרדקס. תכשיר שנועד להפחית יצור החומצה בקיבה. ישנו גידול בלבלב שמייצר גסטרין, שהביטוי שלו הוא כיבי קיבה בגלל יצור מוגבר של חומצה. זה שאתה לא נראה חולה קושינג טיפוסי זה עדיין לא אומר שאין לך קושינג. אם היית רואה את חולי הקושינג האחרונים שלי היית מבין. עדיין רוב הסיכויים שזה לא זה, כי קושינג היא מחלה נדירה יחסית. אל תקל ראש ב-BMI של 27. עדיין זו יכולה להיות סיבה לדום נשימה. סינדרום X זהו שם אחר (ולא בשימוש כמעט) לתסמונת המטאבולית: השמנת יתר (בטנית בעיקר), יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם ותנגודת לאינסולין/הפרעה במשק הסוכר. העיניין הוא שקושינג יכול לחכות את התסמונת הזו על כל מרכיביה. אם אתה לא איש גדול ומפריש כזו כמות של קראטינין, אני תוהה אם זה לא עדות לקטבוליזם של שריר (דבר שקורה בתסמונת קושינג). אולי אני נסחפת קצת.. הניתוח של הפראתיירואיד זה כריתה של הבלוטה שנושאת את הגידול, אם זו בלוטה אחת בלבד. אם זו הגדלה של 4 הבלוטות הפתרון הכירורגי הוא יותר רדיקאלי, וכורתים 3 וחצי בלוטות. כל אלה הן ספקולציות כמובן....

 

[ayalonav]

תודה שניה ותוספת גם

1. תודה על המענה המפורט. 2. אם להרחיק אחורה בזמן עוד יותר, סבתי ז"ל, אימו של אבא שלי יב"ל, נפטרה על רקע של סרטן בלבלב, למיטב זכרוני, אם אני לא מבלבל את הלבלב (!) עם איזה איבר פנימי אחר. ונדמה לי שלאחותו של אבי היה סיפור עם התאירואיד גם כן.... 3. אומפרדקס אני מקבל למניעת צרבות. פעם הייתי לוקח טאמס אבל זה היה אפקטיבי לא ברמת מניעה. אין לי כיב פפטי מדמם. עדיין. לפחות עד כמצה שידוע לי.

4. אני לא מקל ראש ב BMI 27, אלא שמבחינת סדר הזמנים תסמונת דום נשימה בשינה אובחנה ב 1999. אז אני מעריך ה BMI היה 23 ואולי אף פחות. עד שנה קודם לכן הייתי במשקל יציב משך כל שנות בגרותי, למרות ש"טחנתי" סוכרים ושומנים ואכלתי בסגנון "כפי יכולתך" עד שהייתי כמעט פרסונה נון גראטה במסעדה מסוימת (שפשטה את הרגל....אבל לא בגללי). 5. ההשמנה היא אכן "גברית" טיפוסית=בטנית. 6. איש גדול אני לא - 169 ס"מ/ 80 ק"ג. 7. כדאי גם לעשות בירור נפרולוגי? אחר? אני מעריך את תשומת הלב שלך.

 

[ayalonav]

ועדכון אחרון

מסתבר שלאבא שלי יש גם הייפותאירואידיזם, חוץ מהשו-איסמה אדנומה בהיפופיזה (פרופ' ועקנין חסר לנו באופן אישי!). גידולים ויבולים אבל לא בחקלאות... זה מחזק יותר את הכיוון שציינת לגבי MAN1, לא?

 

[דר קרן תורגמן]

MEN-1, לא כולל תת פעילות של בלוטת

התריס. אם היית אומר לי שלאביך היה גם היפרפראתירואידיזם זה היה באמת מעלה מאד את דרגת החשד. תת פעילות של הבלוטה זו ממש לא גליק גדול

בוא \נחכה מה הבירור יראה.

 

[ayalonav]

תשובות חלקיות !

תשובות חלקיות ! שם הבדיקה | יחידות | גבול תחתון תוצאות הבדיקה גבול עליון | כימיה בדם Urea (B) | mg/dl | ( 17 * 35 ) 43 | Creatinine (B) | mg/dl | ( 0.84 * 1.2 ) 1.25 | Ca-Calcium (B) | mg/dl | ( 8.1 * 10 ) 10.4 | Phosphore (B) (PO4) | mg/dl | ( 2.5 * 2.7 ) 4.5 | ALKP-Alkaline Phosphatase | u/l | ( 30 * 69 ) 120 | AlkP. Liver | % | ( 25 * 43.6 ) 70 | AlkP. Bone | % | ( 20 * 52.9 ) 60 | AlkP. Liver (Fast) | % | ( 0 * 2 ) 10 | AlkP. Intestine | % | ( 0 * 1.5 ) 14 | AlkP. Placental | % | לחץ לתוצאות | AlkP. Liver | u/L | * 30.1 | AlkP. Bone | u/L | * 36.5 | AlkP. Liver (Fast) | u/L | * 1.4 |

 

[ayalonav]

מה קורה לי?!

קורטיזול 8 AM = 1235 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

 

[דר קרן תורגמן]

התשובות הקודמות לא אמרו הרבה

ובשך כךך לא הגבתי. אתה צריך לעשות איסוף שתן לקורטיזול. אתה בלחץ, זה כנראה הכל. חוץ מזה שכבר אמרנו שדכאון משבמש את הערכת הציר הזה.

 

[ayalonav]

עוד תשובות

סיימתי הבוקר את הבדיקה האחרונה: קורטיזול של 8 בבוקר אחרי דקסאמטאזון אמש. אתמול מסרתי את איסוף השתן. תשובות אחרי החגים..... בינתיים קיבלתי את התשובות: אנדוקרינולוגיה ACTH 8 AM 43.3 pg/ml כימיה בשתן CREATININE 1.9 g/24h זה מוסיף/משנה/מחזק/שולל משהו מההשערות עד כה? תודה על תשומת הלב.

 

[דר קרן תורגמן]

אם יתברר שיש לך קושינג

ברור כי זה קושינג שתלוי ACTH, כלומר שמקורו בבלוטת יותרת המוח. נחיה ונראה. חג שמח בינתיים.

 

[ayalonav]

דיכוי קורטיזול

Cortisol 8 am (B) 28 nmol/l תחת דקסאמטאזון 1 מ"ג 2300 לילה קודם.

 

[ayalonav]

ועוד שאלות בבקשה:

אם לקושינג יש מיגוון של סימפטומים, כיצד ניתן להחליט שאכן מדובר בקושינג שתלוי ביותרת המח למשל, להבדיל ממקבץ של תופעות (יל"ד, הייפרליפידמיה וכו) שיכולות להופיע באופן עצמאי ובלתי תלוי? אם הדרך לקבוע זאת היא בדיקת הדמיה, האם יש עדיפות ל MRI או ל CT וכן האם רצוי להמתין עד לפיענוח כל בדיקות הדם והשתן או שכדאי לבקש מהרופא הפניה לבדיקת הדמיה מיידית? שוב, תודה על תשומת הלב.

 

[ayalonav]

עוד תוצאה וגם מחמאה

תוצאה: PTH Intact 38 pg/ml מחמאה: בניגוד למה שסביר היה אולי לצפות ממענה של רופא מקצועי בפורום אינטרנטי, אני קיבלתי ממך מידע ענייני, ממוקד בבעיה שלי, תוך פרק זמן קצר עם מענה לכל שאלה שהעלתי. אני מצדיע לך וכל הכבוד לך! יש רופאים שלא מקבלים מהם התיחסות רצינית שכזאת גם בפגישה פנים-אל-פנים...או מה שמכונה אצלכם בדיקה קלינית... וחג שמח גם: לך וליקרים לך.

 

[דר קרן תורגמן]

קושינג

קןדם כל חג שמח ותודה על הפרגון, אם הסידן היה 10.7 גם בפפעם חוזרת ובתנאי שלהאלבומין שלך לא 5.5 או משהו כזה, זו היפרקלצמיה וגם PTH של 38 אינו שולל היפרפראתירואידיזם. כשההיפרקלצמיה לא בגלל PTH ה-PTH ממש מדוכא. לא עשוים הדמיה לפני סיום הבירור הביוכימי. אפשר לקבוע ע"י בדיקות מעבדה קודם כל האם יש או אין קודינה. רמה גבוהה של קורטיזול בדם אינה בהכרח אומרת דבר, כל סטרס יכול לגרום לקורטיזול לעלות. הבדיקות מתבססות על הפרשת קורטיזול בשתן ועל רמת קורטיזול בדם לאחר מתן דקסמטזון. אם מגיעים למסקנה שזה קושינג, יש למדוד רמת ACTH, ולפי רמה זו הולכים להדמיה. יתכן כי התמונה תהיה אופיינית לקושינג שמקורו בהיפופיזה, ואז עוד לפני שמתקבלת רמה של ACTH ניתן ללכת על הדמית היפופיזה. אם הולכים להדמיה של היפופיזה, עדיף לבצע MRI, אם הולכים להדמית בלוטות יותרת הכליה, מבצעים בדיקת CT.

 

[ayalonav]

אני מבקש לודא שאני מבין נכון

אם לסכם את מה שידוע עד כה מהבדיקות האחרונות יש לי: 1. הייפר-קורטיזוליזם 2. הייפר-קלצמיה כמובן בנוסף לשאר האבחנות שהיו עוד קודם לכן (י"לד, הייפר-ליפידמיה, דום נשימה בשינה מהסוג החסימתי ושאר מריעין בישין). על הפרק חשדות ל: 1. תסמונת ע"ש קושינג (הקושינג עשה את שלו - הקושינג יכול כבר ללכת...) 2. תסמונת MEN1 3. הייפר-פארא-תאירואידיזם עד כאן אני צודק? אגב, מאחר שעברתי הדמיית אולטרא-סאונד אדרנאלים ולא הודגמה הגדלה שלהם, ומאחר ורמות ה ACTH גבוהות, אזי הכיוון הוא ההיפופיזה? בזה אני גם צודק? שאלות נוספות: 1. איפה אני אמור למצוא את הערך של בדיקת האלבומין שהזכרת אותה? 2. PTH 38 במקרה שלי הוא תקין? 3. מה זו קודינה? 4. אם רמות קורטיזול בדם אינן מעידות על כלום...בערך, מדוע הן צבועות באדום שישר קופץ לעין ומדוע הן מופיעות תחת "תוצאות חריגות" במכבי שירותי בריאות. אם אין לזה משמעות זה סתם מיותר ומלחיץ. ושוב: תודה על תשומת הלב ועל הסבלנות. אשר לפירגון: הוא מגיע לך בזכות.

 

[דר קרן תורגמן]

תשובות

אלבומין תמצא בכימיה. היפרקלמיה כזו זה בד"כ היפרפראתירואידיזם. העלתי אפשרות של MEN-1 רק בגלל שיש לך אולי קושינג, יש לך היפרפראתירואידיזם ולאבא של הייתה מאקרואדנומה של ההיפופיזה (אגב מה הקחציום שלו?). לא בטוח שיש לך קושינג. אבל אם זה קושינג, ואם רמת ה-ACTH איננה מדוכאת, אזי ברור שזה קושינג שנובע מהפרשת יתר של ACTHולא בגלל גידול באדרנלים (גם אם US זו לא בדיוק בדיקת הבחירה לאדם שמן). אבל קודם כל צריך להוכיח שיש לך קושינג. בדיקת קורטיזול בודדת בדם לא קובעת אבחנה כזו כי, כאמור, סטרס יכול להעלות קורטיזול אל מעבר לתחום שמוגדר כנורה (ולכן החריגה על הנייר), אבל זה לא אומר שלאדם יש קושינג. מה זה קודינה? כאן אתה ממש מפתיע אותי. איך לא פצחת את צופן דה וינצי של ההקלדה שלי? קודינה זה קושינג. בקיצור, אתה צריך לעבור איזה טסטים כדי לקבוע אם יש או אין לך "קודינה". ואם יש זה יהיה כנראה בגלל אדנומה של ההיפופיזה שמפרישה ACTH.

 

[ayalonav]

אלבומין

בדיקה אחרונה לפי שבועיים 5.2 g/dl, שבועיים קודם לכן 4.9 , ולפני שלוש שנים 4.7. אבדוק עם אבא שלי את ערכי הקלציום שלו ואצטט לך אותם. מה עם האפשרות של סרטן בכלל וסרטן עצמות בפרט? בריאות ואושר לכל.

 

[ayalonav]

קלציום

אבא שלי חיפש ולא מצא תוצאות בדיקת דם לקלציום מהשנתיים האחרונות.