היה או לא היה...

[שמשון ברלב]

היה או לא היה...

שלום לחברים, בתאריך 14/3/02 פירסם איתי לנואל הודעה בפורום סיתוונית (עמוד 4) בה ביקש לשתף את קהל הקוראים בדרכי עבודתה של ועדת הבטיחות וההדרכה בכלל והפקת דיווחי אירועים חריגים בפרט, תוך שימוש ב 3 דוגמאות. לא אגיב, כמובן, על התבטאויותיו אלא רק על הדוגמאות אותן הביא- אחת לאחת, כל אחת בזמנה. ולהיום: בהמשך להודעתה של בילי בפורום זה (אירוע מס´ 3) וקטעים שפירסמתי בפורום הבטיחות והאויראות ממכתבי אליה, אין לי אלא לצתת את התייחסותו של איתי לנואל בהודעתו: "דו"ח אחר שמספר על מרחפת (הערת הח"מ - חבל שהסגיר פרטים מזהים, למרות בקשות חוזרות ונשנות לכבד אנונימיות) במצוקה עקב רוח חזקה בנתניה מסתבר כמצוץ מהאצבע. המרחפת טוענת שלא היה ולא נברא, אך ביקש ממני את אישורי להפוך את נחיתתי לאירוע חריג". מטרתי בתגובתי הנה להבהיר את דעתי בנושא: 1. אירוע "כמעט תאונה" מוגדר ככזה אם היה בו פוטנציאל סביר לההפך לאירוע "תאונה" (ראו הגדרות בדף ט"ר- לא מעודכן). 2. פירסום דו"ח תחקיר נעשה על פי העניין במיקרים בהם יש לקחים שחשוב להפיצם בין החברים. כל הדוחות שפורסמו עד היום היו בהסכמת המעורבים, אשר בדרך כלל גם קיבלו את הדו"ח לעיון והערות טרם הפצה. במיקרי ספק, שיקול הדעת לקבוע האם אירוע מסויים נופל או לא בקטגוריות אלו נתון לט"ר וועדת בטיחות והדרכה. המשך יבוא. לילה טוב, שמשון

 

[בילי ג]

ארוע חריג

שמשון יקר אל תשתמשו בי להתנגח אחד בשני. אני שייכת לאלה שיוצאים להגנת כל אחד (כמעט) ובמקרה הזה אני גם מעריכה את עבודתך וגם את עבודתו (וציניותו המענגת) של איתי לנואל. להזכירך - בשיחות שערכנו לפני שפרסמת את הדו"ח התעקשתי ש"לא קרה כלום",האמת קרה (מי רוצה לנחות ברוורס?)כך שבדיעבד הסכמתי שאחרים יכולים ללמוד ממנו ובכך יישרנו הדורים-אני ואתה. מבחינת לנואל - הוא צודק לחלוטין - נחיתה תוך הסחפות מספר מטרים אחור (בערך לאורך חצי עמדה-באתי לנחיתה במרכזה ונגעתי בקרקע ליד הספסל)היא לא ממש ארוע חריג. סיפרתי לך שראיתי אחד מהגדולים והטובים נוחת ברוורס מעבר לכביש. אז בואו נפסיק לדבר על זה בתור ארוע ונשתדל ללמד אחרים את הלקחים שהם מבחינתי 1. לשים לב למשבים (ניתן לזהותם ע"פ כתמים כהים על הים ) 2. בתנאים חזקים כדאי לבוא לנחיתה בקטע הקדמי של העמדה ע"מ האם יקרה ונסחפת אחור - תהיה אפשרות לנחות בתחום הדשא. 3. SS רצוי שיהיה מותקן ומוכר למרחף. אתה מבחינתך לא פירסמת את זה כתאונה והיה מי שעמד בעמדה כשנחתתי ואפילו לא שם לב לארוע. חוצמזה אני לא מבינה למה לרדת על מפרסם הדו"ח בלבד? הרי יש לו שני מבקרים\מאשרים,לא? וחוצמזה אני לא מבינה איך זה שלנואל לא מבקר דו"חות (מאמינה שחוות דעתו המקצועית שווה ואף עולה על רוב המרחפים,נוכחתי בכך לא פעם ) וחוצמזה בואו נאהב אחד את השני ואם אנחנו לא יכולים אז לפחות בואו לא נתנגח זה בזה . בברכת ALL WE NEED IS LOVE בילי

 

[המרחף]

ארועים חריגים אתמול - עלי ברקאי

אתמול (יום שלישי 21/5) ריחפתי בנתניה במשך כל היום. מכיוון שהרוח היתה חלשה, ויתרתי על הרעיון המקורי לטוס לבית ינאי וחזרה והתאמנתי בהמראות ונחיתות, כולל תרגול נחיתות דיוק ("דיוק" - במושגים שלי). במשך היום בצעתי כ-20 המראות ונחיתות. שלוש נחיתות היו במרחק העולה על 15 מטר מהבול שהגדרתי. אלה ארועי חרום ?? חלק מהנחיתות היו ברוורס. אלה ארועי חרום ?? עלי ברקאי אגב, את הכינוי "המרחף" בחרתי לפני שנה בערך, כאשר התחלתי לכתוב בפורום אחר ב"תפוז".

 

[בילי ג]

ברוח חלשה נחתת ברוורס?

 

[המרחף]

כן. אשמח להדגים

 

[שמשון ברלב]

היה או לא היה - 2

לעלי שלום. לא אחמיץ הזדמנות לקידום הטמעת תרבות הדיווחים והתחקורים, והיות שאני משוכנע ששאלותיך אינן מתחכמות, אלא ענייניות לחלוטין ונטולות כל ציניות, שיקולים או מניעים זרים לבטיחות אענה לך: 1. המונח המקובל במקומותינו, כמצויין בס.ע.מ, הינו אירוע חריג ולא אירוע חירום. 2. אירוע חריג (מקרי תאונה וכמעט תאונה) מוגדר בנוהל אירועים חריגים שגובש בועדת הבטיחות וההדרכה ונמצא בדף הטייס הראשי לעיון ושימוש החברים. 3. מעבר להגדרות הפורמליות, אם לדעתך היה בנחיתותיך פוטנציאל סביר להתרחשות תאונה אזי פנה אלי ונחליט יחדיו, ובמידת הצורך לאחר התייעצות עם הטייס הראשי וחברי ועדת בטיחות וההדרכה האם זהו אירוע חריג והאם יש מקום לתחקור, הפקת לקחים והפצתם. 4. לו היית נוחת ברוורס בגבול העמדה האחורי, ובמיוחד בעזרת עיגון של שני מרחפים הייתי אומר במפורש שהיה פה פוטנציאל סביר לתאונה - נחיתה על הספסלים, הגדר, מכוניות במגרש או על הכביש או עמודי התאורה. עד כאן לנושא הגדרת האירוע. על מנת להסיר ספק אני מצהיר שתגובתי בהמשך, שלא כתגובתך כמובן, הנה צינית לחלוטין: לגבי נחיתתך ברוורס ברוח חלשה, פנה בבקשה והתייעץ בנושא עם טייס/מדריך בכיר שאתה סומך עליו. שים לב שמהירות ההזדקרות האופיינית למצנח הנה כ 22 קמ"ש כך שאם לא הזדקרת הרוח כנראה לא הייתה חלשה (ואם כן הזדקרת, דווח על אירוע חריג). אם לא נחתת ברוורס במתכוון סביר גם שלא משכת ברקסים מעבר למידה הנדרשת לצורך איפוס המהירות הקרקעית. בהנחה שלא השתמשת במערכת ההאצה נראה שהרוח הייתה, אם כך, באזור מהירות ה trim –נאמר 35-40קמ"ש, ואם כן השתמשת ב S.S אזי עוצמת הרוח ודאי התקרבה ל 45-50 קמ"ש. …וחזרנו לסרט בו כבר היינו (למדתי לאחרונה שהרבה יותר מפעם אחת). או שמא, מבלי לשים לב, רצועות ה V התפתלו להן ונחתת כשפניך מזרחה בעוד החופה טסה מערבה?. כמעט עשר שנים אני טס, וטרם זכיתי לנחות ברוורס. איחולי הלבבים. ואולי לא היו הדברים מעולם ?(רחל המשוררת) העיקר שיצאת בשלום. בברכת המשך תרומתך לפורום, הרבה בריאות ואושר, שמשון

 

[ותיק באגודה]

שמשון תשים לעצמך גבול !!

שמשון ההודעות האחרונות שלך כאן מיותרות ומקלקלות, עד עכשיו עקבתי בלי להתערב אף כי היו דברים שהרגיזו אותי בתגובות שלך, לקחת על עצמך לרכז את הדוחות וזה חשוב, ואתה באמת משתדל לעשות עבודתך נאמנה, אך כל הברברת כאן בפורום היא מיותרת !! תמשיך לעשות מלאכתך, ואין שום סיבה שלכל אחד אתה חייב הסבר או להראות שאתה צודק, אין לכך שום משמעות זה רק מעכיר את האוירה בפורום,כאן זה לא האונברסיטה הפתוחה! אז עלי אמר מה שאמר, זה לא קשור אליך כבודך לא נפגע מכך, מכסימום עלי יראה קצת לא רציני או מתבדח ! אבל התגובות שלך המנופחות שופכות לכאן רעל מיותר, כולנו שווי זכויות וחובות באגודה, אתה אינך מעליו, והתפקיד שלקחת על עצמך לא כולל הרצאות ! ולא כל מה שמשהו אומר וקשור לבטיחות שייך לשמשון!! הבעיה שהתפלמסויות שלך מעוררות את התחושה שיש כמה אנשים שאומרים כאן דברים, ורק הם אלה שמעוררים אותך להגיב ! ובעצם אתה מגיב רק על רקע אישי ולא ענייני, אפילו שלכאורה אתה מנסה להראות שזה לא כך, אבל כך זה נראה, בעצם צועק לעין !! אני מציע לך להפסיק עם התגובות הללו, ולהמשיך בעבודה שאתה עושה ואתה באמת עושה עבודה מסורה וחשובה, תמשיך כך, ושתהיה לי בריא. מצטער על עלום שם אך העדפתי כך ולו רק מהחשש שתפגע, ואני האחרון שרוצה לפגוע בך,

 

[שמשון ברלב]

אעשה כבקשתכם.

ותיק יקר, אינך היחיד שהעיר לי, על כן אעשה כבקשתכם. אשמח אם תפנה אלי ונשוחח בנושא. מבטיח דיסקרטיות. שבת שלום שמשון

 

[המרחף]

מתי ארוע הוא חריג ??

הבחנתי כי הכותבים באתר פועלים לתחיית הזמר העברי. אשתדל לצרף את תרומתי. ראשית, אני מצהיר כי כל מה שכתבתי על טיסותי ביום שלישי הוא דיווח אמת, אם כי מספר חברים עלולים לפסול אפשרות כזאת. שנית, הנסיון שלי להחליט אם ארוע הוא חריג זאת דעתי האישית בלבד. אני לא מדריך ולא חבר בוועדת הבטיחות. בעבר הייתי פקח בטיחות, בהחלט ייתכן שגם מינוי זה כבר נשלל ממני. לעניין הדיוק בנחיתות - ביום ג´ האחרון התאמנתי בהמראות ונחיתות. היו לי כמה נחיתות קרובות ל"בול" שהגדרתי לעצמי, כמה נחיתות רחוקות מהבול וכמה נחיתות רחוקות מאד מהבול. אם כי כולן בתוך המדשאה, בלי לדרוך על אנשים, מצנחים, ספסלים וכו´. האם אלה ארועים חריגים?? יריב בן טובים יכול להגדיר נקודה על הדשא ולנחות עליה בדיוק. אני לא. לכן יריב זכאי לתואר אלוף עולם ואני לא. גם בילי כנראה לא יודעת לנחות בדייקנות של אלוף עולם ואולי גם לא בדייקנות של מנצח בתחרות מקומית. אבל מכאן ועד הגדרת הארוע כארוע חריג הדרך ארוכה. לעניין הנחיתות ברוורס - טיסה כאשר הרוח היא מעבר למגבלות היא מסוכנת. הסכנה היא כי גם נחיתה מול הרוח תהיה ברוורס, אחרי הנגיעה בקרקע היסחפות לאחור והמשך גרוע...... הרוח ביום שלישי היתה בסביבות 20 קמ"ש. על פי דף הנתונים שקבלתי עם המצנח, מהירות האויר המינימלית ב-allegra היא 21 קמ"ש. לכן גם בטיסה במהירות המינימלית יש מהירות קרקע קדימה של 1 קמ"ש. כל זה נכון במצב יציב. באופן רגעי יכולים להיות שני דברים: * מהירות האויר הרגעית של המצנח יכולה בהחלט להיות נמוכה יותר ועל מנת לנחות בדיוק בנקודה שקבעתי לעצמי אני מנצל זאת. לא מומלץ למתחילים !! * מהירות הרוח הרגעית בעת התקרבות לנחיתה יכולה להיות 22 קמ"ש. התוצאה - מהירות קרקע אחורנית 1 קמ"ש (פחות מחצי מטר לשניה). לדעתי לא היתה כאן כל ארוע חריג שיכול היה להסתיים רע. נחיתה עם v lines מסובבים ופנים מזרחה - רעיון מעניין. עדיין לא ניסיתי. אולי אנסה בקרוב. חוב מהפעם הקודמת - בחרתי את היום לאימונים בהמראות ונחיתות כי האתר היה כמעט ריק. ביצוע אימון כזה כאשר יש ערימה של חבר´ה על הדשא (מאיר אריאל ז"ל) היא לא הגונה. אז גם תרמתי לתחיית הזמר העברי. עלי ברקאי

 

[אמנון האן]

אנא עיין בספר העזר/פרק 7 - ../images/Emo41.gif

לעלי שבת שלום. למקרא מאמרך "מתי אירוע הוא חריג ??" התפלאתי עד מאוד. היתכן שחבר, חבר אגודה, מי שהיה 5 שנים חבר בועד האגודה ואף כיהן כיו"ר באמת ובתמים לא יודע על קיומה של הגדרה לאירוע חריג ?! ועוד שהיא קיימת בספר העזר המבצעי ?! ולגבי בילי. אני, הייתי עד להתרחשות האירוע. עקבתי ארוכות, ובחשש כבד, אחרי כל ההתרחשות ויחד עם שוקי וסרמן צעקנו הנחיות מהקרקע וקפצנו לעגון אותה משסוף סוף הנמיכה בקצה העמדה. הארוע היה ארוע חריג, במלוא מובן ההגדרה. האם לדעתך אין כל חריגה שכאשר הרוח חזקה (30 קמ"ש +), לא מתכנן הטייס להגיע לנחיתה בקידמת העמדה ולא עשה זאת בגובה נמוך ? האם לדעתך אין חריגה בכך שהטייס לא הכין את עצמו מעוד מועד וכוון את מערכת ה- S.S כיאות. לקראת הסוף אתה מסכם: "לדעתי לא היתה כאן כל אירוע חריג שיכול היה להסתיים רע" ? אני בטוח שאם היית נוכח במקום, היית מבין שאכן כך יכל האירוע להסתיים. בוא לא נשכח שמטרת הדיווחים הנה להגביר את המודעות והידע ולפרסם המלצות על מנת למנוע תאונות ותקריות עתידיות. שבת שלום. אמנון

 

[shaison]

אמנון מסכים עם דבריך אבל ..

ראה את תגובתה של בילי לגבי הארוע הספציפי. אתה לא באמת מאמין שחברי הוועד מכירים את ספר העזר בע"פ. עם כל השאר אני מסכים רק חשוב לציין כשהספיד סיסטם אינו מחובר אפשר גם להניח את כפות היידים כשהם פתוחות ופונות קדימה על הוויליין הקידמים ולדחוף בצורה שווה הדבר יוסיף כמה קמ"שים בודדים שיכולים לעזור לנחות בעמדה. שי

 

[המרחף]

תגובה לאמנון - ארועים חריגים

שלום אמנון, לא הייתי עד לארוע של בילי. כל מה שאני יודע על הארוע שמעתי ממנה. למרות שקראתי את ספר העזר המבצעי פעמים רבות, טעיתי וכתבתי ארוע חרום במקום ארוע חריג. קבל נא את התנצלותי, אבל לדעתי זה לא העיקר. תמצית דברי - 2 הערות לדו"ח: 1 - העובדה שהנחיתה היתה רחוקה מהמטרה שאותה בילי הגדירה לעצמה, כשלעצמה אינה מעידה על ארוע חריג. חששתי כי חברים חדשים שקוראים את הדו"ח עלולים לחשוב שאנחנו הוותיקים מסוגלים תמיד לנחות *בדיוק* בנקודה שקבענו. 2 - לדעתי (האישית בלבד), לא *כל* נחיתה ברוורס היא סכנה. נחיתה ברוורס אינה מעשה יומיומי. אבל ברוח מתונה משיכה חזקה בברקסים תגרום לנחיתה ברוורס ללא סכנה כלשהי - בתנאי שמכירים היטב את המצנח. הזדקרות במהלך נחיתה בוודאי אינה רצויה. אגב, לפני מספר שנים אני חוויתי הזדקרות במהלך נחיתה בנתניה עם מצנח חדש ולא מוכר לי (profeel). הארוע נחקר על ידי איתי אלמוג. כאשר שמשון התחיל לאסוף נתונים על ארועים חריגים הוא קיבל ממני דו"ח מפורט על הארוע *בלי* בקשה להישאר בעילום שם. למיטב ידיעתי הארוע לא פורסם עד היום. שבת שלום והרבה שיאים בלי תאונות עלי ברקאי

 

[שמשון ברלב]

לעניין אירוע ההזדקרות של עלי בנתניה

עלי שלום, עניתי בזמנו לפיסקה זהה שפירסמת בפורום סיתוונית. רציתי להעתיק את תשובתי אך זו נעלמה (למרות שאת שלך מצאתי בדף 5). אנסה לשחזר: 1. אם האירוע תוחקר לפני שנים ע"י איתי אלמוג, ותוצאותיו לא פורסמו, אזי המטרה הוחטאה. ודאי הדו"ח נמצא בתיקך האישי או בתיק אירועים חריגים במשרדי האגודה כאבן שאין לה הופכין. כיום כל אירוע שנחקר ונמצא ראוי להפקת לקחים מופץ לחברים. 2. את הדו"ח ששלחת אלי קיבלתי בזמנו ביחד עם עוד כ 50 אחרים, שדווחו רטרואקטיבית ע"י החברים שנענו לפנייתי, במסגרת בניית והרצת התוכנה לניתוח סטטיסטי של מאפייני אירועים חריגים. כלל לא תיחקרתי אותם, ולכן גם לא הופקו והופצו במסגרת זו לקחים. פרטי הדו"ח ששלחת מופיעים כשורת ספרות בתוכנת EXCEL וודאי נכללים בגרפים שהצגתי בזמנו בערב הבטיחות. אשמח לשלוח עותק לכל המעוניין. 3. תחילת העבודה המסודרת יותר בטיפול באירועים חריגים החלה רק בסוף השנה הקודמת. הדוחות שהופקו מאז ע"י ועדת הבטיחות וההדרכה נמצאים בדף הטייס הראשי לעיון החברים. 4. ככלל, הכוונה היא לטפל באירועים שוטפים המתרחשים מעת לעת, ולא באירועים מן העבר הרחוק. למרות זאת כאשר לשמחתנו לא מתרחשים כאלו אזי מטופלים גם אירועים מהעבר, אם ניתן עדיין לשחזר את פרטיהם 5. אם לדעתך חשוב להפיק לקחים מהאירוע המסוים הזה ולהפיצם לחברים, הטוב ביותר שתעביר אלי את תוצאות התחקיר של אלמוג ונטפל בו על פי הנוהל שנכתב לצורך זה. נסה לאתר אצלך או במשרד האגודה. שבוע טוב, שמשון

 

[shaison]

20 קמ"ש בחוץ=25+ בעמדה

עלי שלום במידה והרוח היתה 20 קמ"ש בחוץ בגלל אפקט וונטורי המנצח רואה רוח של 25 קמ"ש ואף יותר באזור שמעל העמדה(המצנח נמצא כ-6 מטר מעליך). כמו כן סביר להניח שיהיו משבים אפילו עם זה חזק יותר רק ב2-3 קמ"ש אתה תרחף ברוורס במידה ולא תשחרר ברקסים בזמן. שי

 

[המרחף]

תודה על ההסבר.

 

[fanman yuval]

אירוע חריג

נחיתה ברוורס מסוכנת! לטייסים לא מנוסים נחיתה ברוורס מסוכנת יותר. אפשר ללמוד טכניקות של נחיתה ברוח חזקה מאד. הדיווח על האירוע שלך צריך לשמש תזכורת שגם ברכס אפשר להקלע לצרות, ראי מקרים של אנשים שנסחפו ברוח ונחתו על גגות...

 

[אילן ארז]

לא להסחף!

נא לא להסחף! גם בילי וגם עלי, לא עפו אחורה ב20 קמ"ש. בסה"כ, נחתו בטיסה קלה לאחור (2-3 קמ"ש). לא נגרם שום נזק. זה לא היה באמצע החורף, ש לפעמים נכנס משב של 50 קמ"ש. כך ש אולי כדאי לרדת מהם, ולעסוק בדברים יותר רציניים! ואם אין!? מה טוב!