שאלה עקרונית בנושא קופת חולים

[Professional]

שאלה עקרונית בנושא קופת חולים

מכיוון שלא מצאתי פורום יותר מתאים שמטפל בנושאי בריאות אני שואל כאן. האם קופת חולים (במקרה זה כללית) יכולה לסרב לתת התחיבות לביצוע ניתוח בבית חולים ממשלתי שבו בעבר בוצע נתוח אחר באותו איזור (במקרה זה עיין) ? הטענה שלהם שהם לא עובדים עם בית החולים הזה ומפנים לבתי חולים אחרים שאיתם הם כן עובדים. יש לציין שהניתוח הוא לא פרטי בשום צורה. ושבבית החולים שבו אמור להתבצע הניתוח מסכימים לבצע אותו. בתודה מראש על התשובות.

 

[חיותה בר זוהר]

אז ככה

אין לזה תשובה חד משמעית, ולמשל זה תלוי האם הניתוח הנוכחי הוא המשך טיפול של הניתוח הקודם, כמה זמן חלף, ואיפה היה המעקב בין לבין. אם מדובר בהמשך טיפול רצוף, כך שהרופאים מכירים את המטופל, התיק העדכני שלו נמצא שם וכדומה - יש בהחלט בסיס לטענה שקופ"ח חייבת לאפשר זאת. אם מדובר פשוט בניתוח נוסף שאינו קשור ישירות לקודם או שחלף כבר יותר מדי זמן כדי לקרוא לזה המשך טיפול רצוף, או שבינתיים היה מעבר למעקב במקום אחר וכדומה - מותר לקופת חולים להפנות מבוטחים למוסדות רפואיים איתם היא עובדת. בכל מקרה, כדאי לדרוש לראות את עותק "הסדרי הבחירה" העדכני של הקופה, ולעמוד על זכותך לעיין בו ולקבל עותק. לפעמים מגלים שם שזה שהקופה לא עובדת עם אותו בית חולים ממשלתי שהיא טוענת שאין לה הסכמים איתו - זה לא ממש מדוייק...

 

[Professional]

אבל עד כמה שידוע לי המבוטח

(חבר קופת החולים) זכאי לפי חוק הבריאות לבחור את הרופא שיטפל בו. ומכיוון שזה בי"ח ממשלתי ולא פרטי איך קופת חולים יכולה לסרב לתת למבוטח שלה שמעדיף לקבל שירות בבי"ח זה את האפשרות להיות מטופל שם ???

 

[חיותה בר זוהר]

ידוע לך לא נכון

חבר קופת חולים יכול לבחור את נותן השירותים (רופא או בית חולים) רק מבין אלה שקופת החולים קשורה איתם בהסכם, למעט חריגים כמו מי שפונה לחדר מיון ואושפז, ופה ושם גם החריג של רציפות טיפול. קופת חולים היא הבעלים של מספר בתי חולים בעצמה, והיא יכולה בהחלט להחליט שאין לה הסכם עם בית חולים ממשלתי והיא מפנה את מטופליה רק לבית החולים שלה (קפלן, בילינסון, סורוקה..) שם זה עולה לה יותר בזול. ואפילו - ומתר לה לעשות הסכם עם בית חולים פרטי ולא עם ממשלתי. אין שום דבר שמכריח את הקופות לקנות שירות מבתי חולים ממשלתיים.