לא בטוחה שזה שייך לפורום

[שרון123]

לא בטוחה שזה שייך לפורום

ביתי בת 6.5, חולה במחלה מטאבולית, בעקבותיה היא סובלת מליקויים רבים, ביניהם ליקוי שמיעה(גם ליקוי ראיה חמור). עד שעלתה לכיתה א' היא טופלה במיח"א ע"י קלינאית תקשורת 4 שעות בשבוע. עם העליה לכיתה א' החלטנו לצרף אותה לכיתה קטנה - כיתת לקויי למידה, שם היא מקבלת טיפול של קלינאית תקשורת שעה בשבוע, ועוד 3 שעות של מורת שמע(לא קלינאית). פניתי לקופ"ח בבקשה לטיפול של קלינאית תקשורת, אך הם אומרים שמכיוון שירדן שייכת לחינוך המיוחד, לא מגיעים לה אצלם טיפולים פרא-רפואיים כגון קלינאית תקשורת. האם זה נכון? תודה רבה

 

[דר כרמית טל עוד]

עקרונית...

עקרונית, אדם איננו זכאי ל"כפל טיפול": במידה ובתך אכן מקבלת טיפול מקלינאית תקשורת בבית הספר, נראה לי הגיוני שקופת החולים תסרב לתת לה טיפול רפואי "כפול". יחד עם זאת, הבנתי מדברייך כי היא מקבלת שעות מסוימות על ידי מורת שמע (לא קלינאית תקשורת) ואת מעדיפה קלינאית. מציעה לך לנסות לפנות במכתב לרופאה המחוזית בקופת החולים : ייתכן שזה יעזור ובכל זאת תוכלי לקבל שעות טיפול בקופת החולים [עדיף מכתב מנומק מעורך דין]. בהצלחה.

 

[שרון123]

תודה רבה על התשובה המהירה

השאלה שלי, היא מה הקשר בין מה שהיא מקבלת ע"י מערכת החינוך, שנועד לקדם אותה בלימודים, לבין מה שמגיע לה מקופת החולים, כחולה שזקוקה לטיפול? כפי שאני רואה את זה, מטרת הטיפולים היא שונה, וקופ"ח מתנערת בטענות שווא. האם את יודעת מה החוק אומר בעיניין? זו תשובה שקיבלתי חינוך מיוחד, אבל אני מחפשת לה סימוכין. ושוב, המון תודה

 

[דר כרמית טל עוד]

שרון יקרה

הגישה שלי כעורכת דין המייצגת תובעים, היא שאם הלקוח מאמין שמגיעה לו זכות מסויימת, אפשר וצריך למצא את הדרך להלחם עבורה. אכן, הסעיף שצטטת כאן הוא אחד הנימוקים האפשריים. העצה הפרקטית שלי היא: התחילי בויכוח ובמאבק אם זה חשוב לך. כתבי מכתב לקופת החולים, וכאשר תקבלי את תשובתם פני אליי שוב ואנסה לעזור לך. לגבי שאלתך "מה אומר החוק": אין לי תשובה של "שחור ולבן", פשוט צריך לנסות למצות את הזכויות שלך ובהתאם לתגובת קופת החולים למצא את העיגון בחוק לטובתך. אעיין מחר בחוק הבריאות ואראה מה אוכל להוסיף בנושא.

 

[דר כרמית טל עוד]

חיפוש ראשוני...

מכיוון שבקשת לדעת מהו החוק, ערכתי עבורך חיפוש ראשוני בנושא הזכויות לטיפול על ידי קלינאי תקשורת לפי חוק בריאות ממלכתי. אני מדגישה שהחיפוש הוא ראשוני בלבד, וליתר בטחון כדאי גם לקבל יעוץ משפטי לא וירטואלי, תוך עיון במסמכים רפואיים של בתך. סעיף 20 לחוק בריאות ממלכתי קובע זכאות לטיפול על ידי קלינאי תקשורת. סעיף 6 מגביל את מספר הטיפולים פארא-רפואיים שזכאי ילד לקבל במשך שנה ל- 18 טיפולים בשנה. אני מניחה שקופת החולים תטען שיש לכלול את הטיפולים שבתך מקבלת בבית הספר בספירה הזו- לטעמי, זוהי הנמקה שגויה, שאפשר לתקוף בקלות. להלן נוסח הסעיף: "התפתחות הילד לגילאי 3 עד 9 שנים: טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח בסך 17 ש"ח לטיפול. יתרת עלות הטיפול - על חשבון הקופה עד לתעריף של משרד הבריאות. השתתפות הקופה כנ"ל תינתן לטיפול בידי כל אחד מאלה: פסיכולוג, עובד סוציאלי, פיזיותרפיסט, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק - (1) לגילאי 3 עד 6 - עד 27 טיפולים בשנה (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 54); (2) לגילאי 6 עד 9 - עד 9 טיפולים בשנה (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 18);"

 

[שרון123]

תודה רבה רבה על המאמץ

זהו? 9 טיפולים בשנה? באמת לא בטוח ששווה להתאמץ בשביל זה. בכיתה שלה יש אפשרות לבחור שניים מבין 4 טיפולים אפשריים, אם נבקש שהיא לא תקבל קלינאית תקשורת, זה יעזור לנו? אוף אני שונאת להתאמץ בשביל לקבל את מה שמגיע לי לדעתי. אנחנו משלמים כ"כ הרבה באופן פרטי, גם על רוב התרופות שלה(כבר שאלתי אותך בעבר בנושא הזה), וגם על טיפולי הידרוטרפיה. שוב, המון תודה לך, בטח מתסכל בשבילך, לראות אנשים מתרגזים מהתשובות שלך

 

[חיותה בר זוהר]

כרמית, את שוכחת..

את הסעיף בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (3) אשר קובע כי אדם זכאי לשירותים רפואיים מקובת חולים לפי חוק זה אם אינו מקבל כבר שירותים אלה לפי חוק אחר. ישנה עמדה שלמיטב זכרוני מגובה גם בפסיקה, שקבלת שירותים פרא-רפואיים במסגרת החינוך המיוחד היא קבלת שירותים לפי חוק אחר כמשמעה דלעיל, כלומר-מהווה את מיצוי הזכויות של הילד לטיפולים פרא-רפואיים, והקופה פטורה. במיוחד הדבר נכון לאור העובדה שהילדים בחינוך המיוחד מקבלים בדרך כלל הרבה יותר טיפולים מאשר היו מקבלים מהקופה אילו לא היו בחינוך המיוחד כלל. כלומר- הם מקבלים את מה שהם זקוקים לו ומעבר לכך.

 

[אגודה לזכויות החולה]

טיפולי שפה ע"י קלינאית תקשורת

הפוליסות של הביטוח המשלים של הקופות (שב"ן) כולל השתתפות בטיפולים אלה. אני מציע לך לעיין בפוליסה שלך וללמוד על זכויותיך - בכל אתר אינטרנט של קופת חולים יש פרוט הפוליסה של השב"ן. לעיתים במסגרת מקומות העבודה נערך הסכם של ביטוח רפואי פרטי קבוצתי ע"י חברת ביטוח, והעובדים לא תמיד מודעים לכך - בדקי גם נושא זה. מועדים לשמחה שמואל

 

[אגודה לזכויות החולה]

טפולי שפה-מומלץ להצטרף לשב"ן הקופה

שכחתי להוסיף כי במקרה ואינך מבוטחת בשב"ן מומלץ מאוד להצטרף. החוק מחייב את הקופה לקבל כל אחד לשב"ן, ולאחר תקופת המתנה אתם זכאים למלוא השירותים ללא כל הגבלות, למרות מצב רפואי קודם.

 

[שרון123]

תודה רבה שמואל

אנחנו אכן מבוטחים בביטוח המשלים, אבל לצערי לא עשיתי לה ביטוח רפואי פרטי, ומכיוון שהמחלה שלה היא כ"כ רב מערכתית, כיום כבר לא ניתן לעשות. אני אבדוק בקשר להחזרים מהביטוח המשלים. אנחנו מתכננים לבקש החזר גם על שיעורי הידרוטרפיה שהיא מקבלת בתל השומר.