טיפולים פרא רפואיים.

[הספקטרום]

טיפולים פרא רפואיים.

היי,

בזמנו העליתי נושא מדוע לא נותנים לנו לבחור את אנשי המקצוע לטיפלים הפרא רפואיים ומקבלים בחזרים מהקופה.
מאז יצא לי לדבר עם כמה וכמה מכונים וקלינאיות תקשורות ומתברר לפי המכונים שלא מעט מהמטופלים אצלם באופן פרטי מקבלים החזרים מהקופה. משיחה עם האחראית בקופה היא שיננה את הנוהל שמוכר לכולנו (4 חודשי המתנה 20 ק"מ וכו וכו)
הדבר כל כך מכעיס כאשר הכסף מגיע לנו ממשרד הבריאות ואילו הקופה היא רק צינור, שכנראה גורפת רווחים לא מעטים על חשבון הילדים שלנו.
וכן מדוע חלק מקבלים וחלק לא...?! הרי פחות או יותר אני מתגורר כנראה לא רחוק מאלה שמקבלים החזרים.
מה עושים ? מה אני עושה ? (נסיתי כבר להתקיל את הקופה עם כל מיני בקשות שאני מקווה שהמכונים לא יכלו לעמוד בהם).
תודה,

הספקטרום.

 

[TikvaBonneh]

באיזו קופה אתם?

היה לנו דיון על זה בפורום, שמה לך קישור:
http://www.tapuz.co.il/forums2008/ViewMsg.aspx?ForumId=2412&MessageId=176687330

 

[yuliyuli1]

אני בכללית, ולא מערימים עלינו קשיים

אני מנחשת שאתם במכבי

 

[הספקטרום]

אנחנו גם בכללית.

גם במכונים אמרו לנו שהכללית די גמישים בנושא ומכבי יותר בעיתיים.
בכל מקרה אני עדיין בתהליך מולם.... אך איך שזה נראה הם מעדיפים את האופציה של נותני השרות שלהם.
פשוט נורא חבל לי על הזמן הזה...

 

[yuliyuli1]

כנראה נפלתם על מרפאת אם בעייתית

הם יכולים להעדיף את נותני השירות שלהם, אבל החוק מחייב אותם לתת החזרים (לא מלאים) גם על ספקים אחרים.
אני פשוט הבאתי למרפאת האם את האיבחונים - הם שלחו לאיזשהו מרכז בכללית ששם זה נרשם, ומאז אנחנו מקבלים החזרים על טיפולים פרא -רפואיים בלי שום בעיה.

אמרת להם שלפי החוק הם מחויבים לעשות זאת? אתה יכול להשתמש בביטוי לפי "חוק הסומטים".

 

[מלאת תקוות]

אפשר לקבל קישור לחוק כזה?

כי לפי מה שאני מכירה מחייבים קופות להחזרים רק אחרי המתנה של 3 או 4 חודשים בלי טיפול

וגם לא כל אוטיסט נחשב ל"סומטי".

 

[yuliyuli1]

חיפוש קצר בגוגל

הביא לי את הציטוט לחוק באתר של מאוחדת:
https://www.meuhedet.co.il/meuhedet...gorymParam=1353926680078&mainId=1353927491312

אם הקישור לא נפתח פשוט תחפשי בגוגל "חוק הסומטים"
וזה בכלל לא משנה אם אוטיסט הוא סומטי או לא. חוק הסומטים כולל גם אוטיסטים.

 

[מלאת תקוות]

לי נאמר במכבי

שחוק סומטים כולל רק סומטים. לכן אנו משלמים השתתפות עצמית 29 ש''ח (בניגוד לסומטים) זה גם רשום בקישור שצירפת של מאוחדת:

בפרק ראשון עבור אוטיסטים:
"...חל מתאריך 1.1.2012 אחראית מאוחדת לספק הטיפולים באמצעות נותני השירותים שלה ובהשתתפות עצמית הקבועה בחוק..."

בפרק שני עבור סומטים:
"..ילדים המוגדרים סומטיים פטורים מהשתתפות עצמית וזכאים לטיפולים ללא הגבלה בכפוף לצורך שיקבע ע"י הגורם המקצועי במאוחדת."

בפרק שלישי לילדים מעל גיל 7:
"..אחר בדיקת המסמכים המתאימים וקבלת אישורינו למספר הטיפולים, תוכלו לפנות לטיפול במכון או בסניפיו, או למטפל חיצוני שנמצא בהסדר עם הקופה על פי רשימה המצויה במכון. במידה וזמן ההמתנה במקומות אלו מתארך, ניתן לפנות לטיפול פרטי ולקבל החזר כמקובל בתעריף משרד הבריאות. ההחזר יינתן במרפאת מאוחדת הקרובה למקום מגוריכם כנגד המצאת קבלה מקורית הנושאת את : שם המטפל, סוג הטיפול, תאריכי הטיפול ומס' טיפולים..."

גם כאן נותנים העדפה של מטפלים בהסכם. אבל לא מוגדר מה זה "זמן ההמתנה במקומות אלו מתארך"

שזאת בדיוק השאלה שהיתה לי...

 

[yuliyuli1]

אמרו לך משהו לא נכון

בקישור שנתתי באמת כתוב רק:
"בהתאם לתיקון מס' 43 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי זכאים לקבל מקופות החולים סל של 3 טיפולים בהתאם לצורך, בשבוע בתחום מקצועות הבריאות ממועד האבחון ועד גיל 18 שנה." שזה אמנם הטיפולים שנותן חוק הסומטים אך לא כתוב כאן במפורש שזה עקב החוק הנ"ל,
אבל כבר ראיתי בעבר משמכים בהם זה כן היה רשום במפורש. אני מצטערת שאין לי עכשיו זמן לחפש רציני יותר בגוגל אבל את רוצה שהורים אחרים יבצעו את החיפוש את יכולה לבקש בפורום המקביל.

 

[מלאת תקוות]

דוקה קישור שלך מלמד שזה נכון(שחוק סומטי שונה מחוק אוטיסטים)

אוטיסטים (כפי שגם את ציטטת):
"בהתאם לתיקון מס' 43 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי זכאים לקבל מקופות החולים סל של 3 טיפולים בהתאם לצורך, בשבוע בתחום מקצועות הבריאות ממועד האבחון ועד גיל 18 שנה."
וגם
"...חל מתאריך 1.1.2012 אחראית מאוחדת לספק הטיפולים באמצעות נותני השירותים שלה ובהשתתפות עצמית הקבועה בחוק..."

סומטים:
"..ילדים המוגדרים סומטיים פטורים מהשתתפות עצמית וזכאים לטיפולים ללא הגבלה בכפוף לצורך שיקבע ע"י הגורם המקצועי במאוחדת."

 

[TikvaBonneh]

מסמך והבהרות

אני מצרפת לך את המסמך הרישמי.
את לא צריכה להמתין ארבעה חודשים, אלא להראות שאין עבורך תורים בארבעה חודשים הקרובים, ואז את יכולה להתחיל מיד בפרטי.

 

[מלאת תקוות]

נגיד אני פניתי למרפאה בעיסוק

אז היא אמרה לי עכשיו אין תורים אבל יהיה אחרי חודשים וחצי.
ומה אז? מה הזכויות שלי?

 

[TikvaBonneh]

את צריכה לחכות

אלא אם הילד שלך כבר בטיפול פרטי ואז מותר לך לשמור על רצף טיפולי
אבל בד"כ אין להם תורים כל כך מהר...
הם עמוסות אפילו יותר מהפרטיות.

 

[מלאת תקוות]

כן, זה מה שעשיתי -חיכיתי

תודה!

 

[yuliyuli1]

ממני אפילו לא מבקשים להראות שאין לי תורים באופק

ואפילו לא שניסיתי לקבל טיפול בקופה.

 

[TikvaBonneh]

הדרישה להראות שאין תורים היא חדשה

גם ממני לא ביקשו בזמנו, ואני ממשיכה לקבל החזרים.

 

[yuliyuli1]

OK. אנחנו מסרנו להם את האבחון בתחילת 2013

 

[מפלצולית]

זה תלוי בנהלים של קופ"ח

אני עשיתי סקר שוק מאוד נרחב לאחר קבלת האבחון ובררתי מה הנהלים בכל קופה וקופה
בסוף עברתי קופ"ח בדיוק מהסיבה הזו

 

[מלאת תקוות]

אפשר לשאול

מאיזה קו''ח לאיזה קו''ח עברת?
תודה רבה!

 

[מפלצולית]

עזבנו את מכבי

ךטובת מאוחדת
התלבטתי בין מאוחדת וכללית. המזכירוצת במאוחדת היו הרבה יותר נחמדות וזה מה שגרם לי להחליט.
יש למכבי הרבה יתרונות, האתר שלהם ממש מצויין, אבל זה היה שווה להחליף כדי שאוכל לבחור את המטפלים של הילד