האם יש חסינות עדר? האם אי פעם היתה?

[nightriders]

איך הגעתם לטטנוס? דוגמה לעקרון העדר

נניח לצורך העניין שיש וירוס, שכל חולה בו צפוי להדביק כ 10 אנשים (R=10). כלל אצבע לערך של החסינות הנדרשת הוא הנוסחה המקורבת:
1-1/R.
במקרה שלנו נקבל 0.9 או 90%. לכן אנו מעונינים בכיסוי של מעבר ל 90%. נמשיך עם הדוגמה ונניח ש 95% מהאוכלוסיה מחוסנת ומפוזרת באופן הומוגני (אין "כיסים" של חוסר התחסנות).
מה קורה כאשר יש אדם חולה? מבין 10 אנשים שאותם היה אמור להדביק 9-10 (9.5 בממוצע) יהיו מחוסנים ולכן לא ידבקו. כלומר, כל אדם שיחלה צפוי להדביק פחות מאדם אחד (בחלק מהמקרים הוא יהווה dead end). באופן זה במקום שתהיה התפרצות, מספר המקרים יתמעט. מצב בו כל אדם מדביק פחות מאדם אם ימשך מספיק זמן (בלי שתהיה הפרה של האיזון: מוטציה של הוירוס, הצטרפות של קבוצה לא מחוסנות וכו') יביא לארדיקציה.

מה קורה לאדם לא מחוסן? רב האנשים שיפגוש יהיו מחוסנים, אבל עדיין קיים סיכוי שיפגוש אדם לא מחוסן בדיוק בחלון הזמן בו הוא מדבק. במקרה של כיסוי חיסוני כזה גבוה הסיכוי קטן. אבל הוא בוודאות איננו אפס. לכן חסינות העדר לא יכולה לספק הגנה הרמטית. כדי שלאדם יהיה סיכוי של 0 להדבק הוא צריך שהסיכוי שלו לפגוש אדם חולה יהיה 0 ודבר כזה יכול להתקיים רק אם אף אחד אחר לא יכול להיות חולה, מה שאומר שהוירוס לא קיים בשום מקום.

 

[מור סגמון]

יש נוסחאות ויש מציאות

הואיל וגם מחוסנים היטב חולים במחלה, הנחות החישוב שלך שגויות.
כמו כן, מה עם השפעות של החיסונים עצמם על הסירקולציה הטבעית של הוירוס/חיידק? קח לדוגמא מה שקורה עם התפרצויות השעלת לאחרונה (ולא רק בישראל), בהן חולים בעיקר פעוטות מתחת לגיל ההתחסנות:
מחקרים אשר יצאו בשנים 2008 ו- 2010 מצביעים על הסתגלות חיידק השעלת לחיסון וזאת באופן יצירת מוטציות ספיציפיות בחיידק השעלת אשר כנגדו מכוון החיסון. החוקרים מצביעים על קשר ישיר בין החיסון הניתן לבין יצירת אותן מוטציות, דבר הגורם לעלייה חדה במקרי השעלת באוכלוסיה המחוסנת והבילתי מחוסנת כאחד.

רפרנסים:

Comparative genomic profiling of Dutch clinical Bordetella pertussis
isolates using DNA microarrays: identification of genes absent from
epidemic strains.King AJ, van Gorkom T, Pennings JL, van der Heide HG,
He Q, Diavatopoulos D, Heuvelman K, van Gent M, van Leeuwen K, Mooi
FR.BMC Genomics. 2008 9:311

Bordetella pertussis and vaccination: the persistence of a genetically
monomorphic pathogen.Mooi FR.Infect Genet Evol. 2010 10(1):36-49

Comparative genomics of prevaccination and modern Bordetella pertussis
strains.Bart MJ, van Gent M, van der Heide HG, Boekhorst J, Hermans P,
Parkhill J, Mooi FR.BMC Genomics. 2010 11:627


או מה שקורה עם ה HIB:
בצד ירידה בתחלואה מסוג HiB, עלה שיעור המחלות מסוגי h. influenza אחרים, כאשר במחקר שבוצע בקנדה בתחילת שנות ה- 2000 ונמשך עד 2006, הגיעו החוקרים למסקנה כי "בצד העליה הפרופורציונאלית במקרי תחלואה מחיידקי ה- h. influenza שאינו HIB בתקופה שלאחר הכנסת החיסון (HIB), שיעורי התחלואה מזני h. influenza פולשני התקרבו לשיעור התחלואה של חיידק ה- HiB בעידן שלפני החיסון. קרי, זנים אחרים הפכו אלימים יותר ורמת התחלואה מהם עלתה משמעותית. 56% מהתחלואה מסוגים אלו נרשמת עתה בילדים בגיל 10 ומעלה"[4]. נתונים דומים דווחו גם בארה"ב[5]. במחקרים נוספים מצאו כי ישנה עליה במספר מקרי ה- h. influenza המדווחים מ 0.4 ל 1.0 מקרים לכל 100,000 איש לרבות עליה מ 1.1 ל 3.6 מקרים לכל 100,000 בקרב מבוגרים בגיל 65 או יותר[6-8,10,11]. לסיכום נכתב כי "התחלואה בדלקת קרום המוח HiB אמנם ירדה באופן משמעותי אך לעומת זאת שיעור התחלואה בדלקת קרום המוח h. influenza מסוג a עלה באופן ניכר כאשר מספר מקרי התחלואה של h.influenza שאינו ניתן לסיווג עלה בשיעור של 657% [פי שש וחצי]"[9].

4. Tsang et al, Characterization of invasive Haemophilus influenzae disease in Manitoba, Canada, 2000-2006: invasive disease due to non-type b strains. Clin Infect Dis. 2007 Jun 15;44(12):1611-4. Epub 2007 May 2

5. CDC: Reported Cases and Deaths from Vaccine Preventable Diseases, United States, 1950-2008

6. Sarangi et. Al.. Invasive Haemophilus influenzae disease in adults. Epidemiol Infect. 2000 Jun;124(3):441-7

9. Levine OS, Lagos R, Munoz A et al. Defining the burden of pneumonia in children preventable by vaccination against Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1060–64

10. J Barthelow Classen, David C Classen, Association between type 1 diabetes and Hib vaccine. BMJ 319 : 1133

11. Jackie Lee, Joan L Robinson,corresponding author and Donald W Spady, Frequency of apnea, bradycardia, and desaturations following first diphtheria-tetanus-pertussis-inactivated polio-Haemophilus influenzae type B immunization in hospitalized preterm infants

 

[nightriders]

הנחות החישוב אינן שגויות. ולא סתרת את דברי

אם כבר ההנחה שלך שגויה מזה שהתחלת במשפט "גם מחוסנים היטב חולים במחלה". שזה אוקסימורון. מי שחולה במחלה אינו מחוסן היטב פר הגדרה.
עקרון העדר כמו שציינתי כבר בהודעה הראשונה שלי בשרשור אינו מתייחס דוקא למי שחוסן באופן מלאכותי, אלא למי לכל מי שיש בדמו תאי חיסון ברמה שמונעת מחלה. אם אין חיסון יעיל, מן הסתם עקרון העדר לא יכול להתקיים. אבל אין בכך כדי לסתור אותו.

ודוקא שעלת (כמו שהבאת) היא דוגמה למחלה שגם מי שחלה באופן טבעי אינו מחוסן נגדה.

אגב, לגבי חיידקים העניין קצת יותר בעייתי מאשר לגבי וירוסים. הסיבה שהיא שלגבי חיידקים יש לעתים נשאות כרונית. דוגמאות יכולות להיות חיידקת הסטרפטוקוקוס, חיידק ההמופילוס אינפלואנזה, חיידק המנינגוקוק וסביר להניח שיש עוד. אצל אנשים המחוסנים באופן מלאכותי לא תמיד (לדעתי לרב לא) נוצרים נוגדנים מסוג IgA למשל, אלא רק IgG. אם אדם לא יכול לחלות אבל יכול לחיות נשא, הרי ברור שתנאי בסיסי לעקרון העדר לא מתקיים.
לגבי וירוסים זה סיפור אחר, משום שבוירוסים לרב אין מצבי נשאות כרונית. יש כמובן יוצאי דופן כמו וירוסי ההרפס, HIV, HBV,HCV ואני מניח שעוד כמה. אבל (!) לגביהם ממילא עקרון העדר לא רלוונטי/נחוץ עקב צורת ההדבקה שלהם. חוץ מזה שלרובם ממילא אין חיסון.

לסיכום : עקרון חסינות העדר מתבסס על חישוב הסתברותי שעל מנת לסתור אותו אתה צריך להפר את כללי המתמטיקה. זה שקשה מאוד להגיע לתנאים שיאפשרו אותו, זה כבר סיפור אחר. אז אתה יכול לטעון שבהרבה מקרים העקרון לא רלוונטי/ישים, אבל זה לא אומר שהוא לא נכון.

 

[מור סגמון]

הנחות שגויות ומתעלמות מהיבטים אחרים

ההנחות שלך שגויות, לא הנוסחאות המתמטיות...
אני מצטט אותך:
"נניח שיש וירוס, שכל חולה בו צפוי להדביק 10 אנשים" - זו הנחה שלך, לא חוקי המתמטיקה.
"כלל אצבע לערך החסינות הנדרשת הוא הנוסחה המקורבת: R/1-1" - זה כלל אצבע ונוסחה מקורבת, לא כללי המתמטיקה.
"9.5 מעשרה אנשים בממוצע יהיו מחוסנים ולכן לא יידבקו" - שוב, הנחה שלך שזה מה שיקרה, זו לא נוסחה מתמטית.
"נמשיך עם הדוגמה ונניח ש 95% מהאוכלוסיה מחוסנת ומפוזרת באופן הומוגני" - הנחה קלאסית לקירוב של מודלים מתמטיים, אך אינם בהכרח משקפים את המציאות.

התשובה שלי אליך הביאה בחשבון שלפחות חלק מהאוכלוסיה המחוסנת אליה התייחסת, מחוסנת מלאכותית, ולכן כאשר כתבתי "מחוסנים היטב" התכוונתי מחוסנים לפי התכנית המומלצת. העובדה שאנשים המחוסנים לפי התכנית בחיסונים ולמרות זאת חולים במחלה איננה הנחה שלי, זו עובדה, הנה דוגמאות:
---
שעלת ממושכת בילדים בגיל בית-ספר (אנגליה)
[British Medical Journal, doi:10.1136/bmj.38870.655405.AE, 2006]
85.9% מהחולים בשעלת היו מחוסנים

התפרצות חזרת באוכלוסייה מחוסנת מאד (קנזס, ארה"ב)
[Pediatrics, 1991 Aug;119(2):187-93]
97.6% מהתלמידים שחלו – היו מחוסנים כנגד חזרת עפ"י רישום.
"הנתונים מראים שכשל חיסון כנגד החזרת תרם להופעה מחדש היחסית של חזרת בארה"ב מאז 1986"

התפרצות חזרת באוכלוסיית בית-ספר מחוסנת מאד. עדות לכשל חיסוני בקנה מידה גדול.
[Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Vol. 149 No. 7, July1995]
97% - מחוסנים עפ"י תיעוד.
מתוך 54 שחלו – 53 היו מחוסנים.
"בסה"כ, שיעור התקיפה הוא הגבוה ביותר שדווח עד כה, עבור אוכלוסיה שלמעשה בעלת כיסוי חיסוני מלא"
"לכשל חיסונים עשוי להיות תפקיד חשוב בהתפרצויות חזרת בימינו"

התפרצות ממושכת של חצבת למרות אמצעי מניעה ובקרה נאותים (מונטנה, ארה"ב)
[American Journal of Epidemiology, Vol. 126, No. 3: 438-449, 1987]
98.7% מהתלמידים היו מחוסנים.
---

כמו כן, ההנחה שלך שבמציאות כלל האוכלוסיה מחוסנת מלאכותית או מחוסנת כתוצאה מהמחלה עצמה, אין לה אחיזה במציאות, לאור העובדה שמספר החולים המדווחים עוד לפני החיסונים, היה נמוך מאד. לזרוק לאוורי משפט בלתי מבוסס כמו "דורות המבוגרים מחוסנים כי חלו במחלה בילדותם" זה איננו רציני, למרות שזה ההסבר שניתן בד"כ על מנת להצדיק כביכול את קיומו של חסינות העדר, שבעצם מעולם לא באמת התקיים.

לבסוף, גם אם כל ההנחות שלך היו מתאימות למציאות והנוסחאות שהצגת היו משקפים נאמנה את התהליך במציאות, כל זה היה משקף תמונה חלקית מאד, אם ההתערבות המלאכותית היתה גורמת להגברת התחלואה (בזנים אחרים, או במחלות אחרות) כפי שהראיתי עם דוגמאות השעלת ו הHIB, וזה עוד לפני שבדקנו השלכות על אסתמה, אלרגיות, מוות בעריסה, סכרת, הפרעות נוירולוגיות ואטואואימוניות אחרות.

 

[חסון וקס]

מור אתה שוב נופל באותו פח סטטיסטי

כאשר אתה אומר ש70% מהחולים היו מחוסנים זה לא אומר כלום ללא גודל האוכלוסיה.
אם ניקח אוכלוסיה שכולה מחוסנת (100% חיסון), ויעילות החיסון תעמוד על 95%, נחשוף אותה לחצבת (אחד הנגיפים הכי מדבקים המוכרים כיום למדע) אזי בהכרח כל מי שחולה יהיה גם מחוסן אבל זה עדיין יהיה 5% מהאוכלוסיה - חיסון מוצלח לכל הדיעות.

גם F=ma היתה פעם נוסחא משוערת שניוטון ישב תחת עץ התפוח (או רגע לפני שדן משהו למוות) וניסח. הוא עשה הרבה הנחות שחלקן לא מדוייקות, אבל היות והנוסחא הוכיחה את עצמה אמפירית היא הפכה לתאוריה מדעית מבוססת היטב. הנוסחאות המשוערות של nightrider הוכיחו את עצמן גם אמפירית על כן ניתן להשתמש בהן.

בוא תגיד לי אתה איזה ראיות אתה מחפש לכך שחסינות העדר קיימת ועובדת?

 

[מור סגמון]

שום פח סטטיסטי

ההסבר שלך לא מחדש שום דבר, ותודה על השיעור למתחילים בסטטיסטיקה. העובדה שהרבה מאד אשים מחוסנים לפי התכנית חולים במחלה מצביעה על חוסר התקפות של ההנחות והנוסחאות של רוכב הלילה, ומכאן חשיבות הצגתם.

חסינות העדר לפעמים עובדת ולפעמים לא, עבור מחלות מסויימות יותר מאשר אחרות, לפעמים לתקופה מסויימת קצרה או ארוכה (תלוי במחזור החיים של הפתוגן בכלל) אבל בכל מקרה, איננה חזות הכל, במכלול שלם של שיקולים הקשורים עם בריאות, והבאתי כאן כמה דוגמאות. במילים אחרות, גם אם נניח שחסינות העדר עובדת כראוי, ומחלה לעולם לא תתפרץ ממש בגלל שיעור חסינות גבוה מאד, אם בתמורה אנו מקבלים תחלואה בפתוגן מזן אחר, או מגפת מחלות אוטואימוניות או נוירולוגיות, את מי זה בכלל מעניין חסינות העדר הזו.

העובדה שחלקנו מתעלמים ממחיר החיסונים הנ"ל ומתעקשים למדוד תרומת החיסונים בראייה צרה של תחלואה בזן מסויים של החיסון ותו לא, בבחינת טמינת הראש בחול, איננה משנה עבורי את התמונה הכוללת והמורכבת של תפקיד החיסונים בבריאות הציבור.

 

[חסון וקס]

מה אתה מחפש?

לא ענית לי על השאלה. איזו ראיה אתה מחפש שתבהיר לך שאפקט העדר יכול להתקיים ואינו פיקציה?

 

[מור סגמון]

איך למדוד חסינות העדר

ראשית, יש להבהיר שמאחר ואנו עוסקים בשאלת תפקיד החיסונים בבריאות הציבור, יש לבדוק האם התערבות פרופילקטית תורמת לחסינות העדר, או לא, ולא מבחן כללי של מחוסנות או לא מחוסנות (כלומר, לבודד מחוסנות כתוצאה ממחלה טבעית).
דבר שני, המדד למחוסנות צריך להיות מחוסנות קלינית (בשעת חשיפה) ולא מחוסנות מחקרית (רמות טיטר), הואיל ואין תמיד מתאם בין השניים.

בהינתן הנ"ל, יש לתכנן מחקר רטרוספקטיבי המשווה בין שתי אוכלוסיות (או יותר) הנחשפות לנגיף מסויים מהסוג הכלול בחיסון, ובין אוכלוסיות אלו הבדל בשיעור המחוסנים מלאכותית, ולהראות קורלציה משמעותית בין שיעור ההתחסנות לבין שיעור התחלואה. אם המנוסים יותר כאן יכולים להציע מחקר טוב יותר או שיפורים לנ"ל - תבורכו.

מכל מקום, כפי שהראיתי, יש לנו דוגמאות של חסינות עדר כמו גם דוגמאות הפוכות ("אפידמיולוגיה שלילית", כפי שכונתה התחלואה בשעלת בארץ בשנים האחרונות ע"י רופאה ממחוז צפון (תסלח לי שאיני זוכר את שמה) כאשר הציגה את השעלת בכנס החיסונים באוניברסיטת חיפה לפני כשנה).

יחד עם זאת, אני חוזר ומדגיש, שחסינות העדר לכשעצמה מהווה פקטור אחד בלבד בהערכת הכדאיות של החיסונים.

 

[nightriders]

הבנת הנקרא

אתה מערבב "הנחות" , "תנאים" ו "הגדרות". אף על פי שאני חושב שזה היה די ברור מהתגובה הקודמת שלי. וכבר רמזתי בהודעה הראשונה שלי שאנשים עושים שימוש שגוי במונח "חסינות עדר" בדיוק כמו מה שעשית עכשיו.

ודבר ראשון הוא להבין הגדרות. R בהגדרה הוא כמות האנשים שאדם חולה מדביק בממוצע באוכלוסיה נאיבית. אז אם יש וירוס שמדביק בממוצע 10 אנשים (מידע שהתקבל מתצפיות) אז ה R הוא 10. לא צריך להניח את זה. כך R מוגדר.

ברור לכל חסר בינה, שאם יש חיסון שאיננו יעיל כלל או אינו יעיל לטווח הרחוק, עקרון חסינות העדר לא יכול להתקיים. כך שכל הרפרנסים שהבאת לא רלוונטים. בחזרת אגב, זה דבר ידוע עקב הסרוטיפים השונים שקיימים לוירוס (8 במספר אם אני זוכר היטב).

כבר כתבתי עוד קודם שבהחלט לגטימי לטעון שהתנאים לעקרון חסינות העדר לא תמיד מתקיימים, אבל הרושם הוא שכנראה יותר חשוב לך להראות שיש לך מה להגיד ומקורות מידע לצרף גם אם הם בכלל אינם קשורים למה שאמרתי. אז תהנה לך, ויכוחי סרק הם ממש לא הסגנון שלי.

 

[מור סגמון]

הבנת המציאות

כדי להמחיש את כוונתי על הדוגמא של R, אם ישנו שינוי בסרוטיפים, מוטציות וכד', בין השאר בגלל ההתערבות של החיסון בסירקולציה הטבעית, אזי אדם אחד ידביק יותר מ 10, או פחות מ 10, ללא קשר לתצפית שקבעה מתישהו בעבר R=10.
אז כן, בשעת התפרצות, מניחים(!) שה R=10, אבל זה כלל לא בההכרח מה שקורה בשטח בהתפרצות נתונה.
זה בדיוק ההבדל שניסיתי להצביע עליו בין הנחות לבין מציאות.

 

[קומרן]

חיסונים גורמים למוטציות?

 

[מור סגמון]

אתה קורא את הדיון?

תקרא למעלה "יש נוסחאות ויש מציאות".

 

[פולספגן]

כן

 

[קומרן]

וואו, הייתי בטוח שנחסמת...

 

[פולספגן]

?

 

[קומרן]

אחרי ההודעות האחרונות שמנהל הפורום מחק לך

הייתי בטוח שנחסמת היות והוזהרת בעבר שבפעם הבאה תיחסמי מהפורום.


בכל מיקרה , welcome back

 

[פולספגן]

אף פעם לא הלכתי

דווקא אתה נעלמת ודיי הופתעתי שלא הגבת בשרשורון על הריטלין שאתה מכיר מקרוב

 

[קומרן]

עדיף על אוטיזם ,

שאת מכירה כה טוב וכל כך מקרוב

 

[פולספגן]

דווקא לא מכירה כ"כ טוב ומעדיפה לא להכיר

 

[קומרן]

וואו, הייתי בטוח שנחסמת...