דו"ח תאונה במצדה

[גד יצחק]

דו"ח תאונה במצדה

קראתי היום קריאה ראשונה את הדו"ח על התרסקות במצדה. כתוב עניני רהוט ומעניין. חובה לקריאה לכל טייס גם אם הוא לא טס במבנים ואו 500 העפ"ש.

 

[יאיר גיל]

תביא את הדוח או קישור אליו

 

[גד יצחק]

דוח מצדה

קראתי אותו אצל מנחמי במגידו.מחר אני שם אשתדל לקבל לסרוק ולהפיץ. שוב המלצה חמה מזמן לא קראתי דוח מנוסח וברור שמדבר לעניין וברור.

 

[יאיר גיל]

אם נמצא כבר אצל מנחימי, אז בטוח

שכאן מולדת התעופה יש את זה באינטרנט.

 

[יגאל מירב]

דוח תאונה CHO במצדה

נמצא באתר האגודה http://www.aopa-israel.org.il/_Uploads/1909CHO.pdf >בטיחות בתעופה > אירועי בטיחות ולקחיהם > דוח תאונת CHO במצדה

 

[חנן נהרי]

הרבה מילים

לחקירה פשוטה מאד. מה שנקרא STRAIGHT FORWARD. לא בטוח שה"כשל המערכתי" שמוצג כאן בהרחבה רבה אינו קצת מוגזם ובטח לא כל הגופים אליהם מכוונים החיצים נושאים בנטל הכשל. קצת פחות דגש, לטעמי, לאחריות הצוות של המטוס. כאן החוקר מבטא את הפטרוניזם שפושה, לצערינו, במסדרונות הרשויות. כאילו הכל באחריות ה"שלטונות", "הגופים המארגנים" ואחריות הפרט נעלמת. מסקנה עיקרית משלי - קצת COMMON SENSE וקצת פחות יהירות אף פעם לא הזיקו.

 

[דוד איזנברג]

כסת"ח

בעקבות הדו"ח הוציאו נוטאם שאוסר טיסה סביב מצדה בגובה של ככה וככה ברדיו של ככה וככה. שוב חוזרים לעניין שה"רגולטור" מכתיב לנו כיצד לטוס במקום להטיל עלינו את האחריות לביצועינו. לפי הדו"ח (שקראתיו בעיון רב) היו בטיסה הרבה חריגות מנהלים וטסו שם אף בניגוד לחוק. האם בגלל שמישהו חרג מהחוק/תקנות צריך להטיל גזירה על הציבור כולו? דוד.

 

[שמעון עזיז]

דוד, כששיטת העבודה היא כיבוי שריפות

מקומי, התשובה לשאלתך היא כן.

 

[מיקי גולן]

נמצא: המגלומן מספר אחת.

דוח מדהים. לקח לי כמה דקות לעכל כיצד אדם שטוענים שהוא חכם ומבין בתעופה, יכול לכתוב דוח שמציג את עצמו כאידיוט גמור. ואז הבנתי, הוא לא אידיוט, הוא פשוט מגלומן. איזה מזל שאין לו לא תקציב ולא שום סמכות חוץ מהיכולת להוציא דוחות. כמה פנינים מהדוח, שיכולות לאפיין אך ורק מגלומן, כאשר הוא כותב דוח על טיסה מסחרית במבנה, עם טייס לא כשיר, הדרכה לא חוקית, משקל לא חוקי, טיסה בגובה אסור, שהסתיימה בתאונה קלה ללא הרוגים: 1. עמוד 12 - הגדרות טיסת מבנה והתאמת מטוס לטיסת מבנה. מי שם אותו לקבוע זאת? מהיכן הקביעה של "יתרון למטוס מקפל גלגלים" וכו'. כל אלו אינם רלוונטים לדוח, אינם מבוססים על סימוכין, ומכילים הכללות ושגיאות. 2. עמוד 15 - קובע כי טיסה במבנה מכונס היא (א) נדירה (ב) מסוכנת בהרבה. על מה הוא מדבר? כמעט מחצית הטיסות שביצעתי בארה"ב היו במבנה, זאת דרך סטנדרטית לטוס שם ע"י טייסים מנוסים הטסים יחד, ואין לחוקר כמובן שום סימוכין כי היא "מסוכנת בהרבה". אם טיסת מבנה היתה נדירה, לא היה אפשר כבדרך אגב בארה"ב להתיישר עם שני מטוסים על המסלול ולדווח "פלייט אוף טו" 3. עמוד 15 החוקר קובע כי "מטוס ססנה 172 אינו "נוח" לטיסת מבנה. האם החוקר כיוון למשקלו האישי והקושי שלו להכנס למטוס? סביר להניח כי רוב טיסות המבנה בעולם בוצעו ב 172, בדיוק כמו רוב טיסות ה GA בכלל... כרגיל, קביעה מצוצה מהאצבע, ללא סימוכין ותימוכין. 4. עמוד 15 - "ישיבה במבנה מכונס דורשת בעיקר מיומנות מוטורית" - מהיכן המחקר המדעי לקביעה זאת? כיצד מבדיל החוקר בין המיומניות השונות הנדרשות מטייסים? בדיקה בגוגל מראה כי FORMATION FLYING מופיע 246,000 פעם, אך בצירוף MOTOR SKILL מציגה רק 48 קישורים שמהם לא היה אחד רלוונטי... 5. עמוד 21 "התאונה החמורה הנחקרת בתיק זה". נו באמת... באיזה מילים משתמש החוקר הראשי לתאר חקירה עם 4 הרוגים? 40? 6. בעמוד 21, מאשים החוקר, לא פחות ולא יותר, גם את אגודת התעופה הכללית, את כל חברות התעופה ובתי הספר, ואת כל המדריכים והטייסים הותיקים בתרומה לתאונה! בקיצור, טייס עבריין מבצע שלל עבירות במטוס שאינו מכיר ונכנס בקרקע, וכולנו אשמים?!?! 7. בין הגורמים לתאונה בהקשר של רשות התעופה האזרחית מוזכרות מגבלות הטיסה ... מעל הים ונוקשות המערכת. אכן, אלו הם הגורמים!!! מגלומניה, כבר הזכרתי? 8. למרות שהחקיקה בישראל זהה כמעט לחוק בארה"ב, החוקר קורא לה, בעמוד 21, לא פחות מ: "ארכאיית חסרה ולעיתים סותרת". וזה כמובן קשור לתאונה. אם החוק היה "מעודכן ומלא" הטייס המדובר לא היה מציג עצמו כמדריך (ללא רשיון הדרכה), מבצע טיסת מבנה מסחרית והדרכה בטיסה מסחרית, יורד ממגבלות הגובה או טס במשקל ואיזון לא תקניים... 9. בעמוד 22, אחרי שהזכיר את המערכת ה"נוקשה מידי" מציע החוקר כי לאגודת התעופה תהיה אחריות משפטית על התנהגות החברים ... גם סטלין היה מגלומן, נכון? 10. בעמוד 23, "בראיה מקצועית אותה מנסה החוקר הראשי להאיר" כך במקור, לא פחות .. הוא מציע לאגודת התעופה לבצע "חשבון נפש" ולהוות גורם מקצועי משמעותי על חשבון הפופולריות... אני מניח שעל נחיתות דיוק אין מה לדבר יותר? 11. עמוד 26 - סיכום "רק גישה אחראית וכוללת מצד כל המעורבים יכולה להביא לשינוי מגמה, לכיוון תעופה מהנה בטוחה ומקצועית יותר". מזכיר לי נאום של מורה בכיתה ד. אולי מספיק? טייס חסר אחריות וחסר יכולת נכנס בקרקע. כלום לא השתנה לכל יתר ה"מערכת". 12. עמוד 30, המלצות: להסדיר לפקח לאשר טיסה כמו ... אוירובטיקה. אכן, מסקנה ראויה מתאונה זאת. אם היו כל המטוסים אוירובטים בישיבת טאנדם כמו האקסטרה (לפי החוקר, הם המתאימים לטיסת מבנה - עמוד 12!!!!) הרי שממילא לא היתה טיסה מסחרית עם נוסע וגם חניך, וממילא לא היתה טיסת מבנה כלל (שהרי אין שני מטוסי טאנדם אוירובטים בכלל בישראל...), ובא לציון גואל! 13. להגביל את גובה הטיסה מעל מצדה ל 1000 רגל מעפ"ש ... נו כמובן, אם אדם רוצח בסכין גדול, יש לאסור על יצור סכינים גדולות. רצח בסכין קטנה? נאסור גם מזלגות, וכו'. 14. המלצה 5 - "ליזום הקמת מערכת להערכת סיכונים במשימות טיסה שונות". כרגיל, אין כאן שום סימוכין לתוכנה של מערכת כזאת, יעילות, התאמה למדינה קטנה כמו ישראל, עלות ההקמה, או האם קיימת מערכת כזאת בחו"ל. אבל הוא כתב. בדוח הבא אף יוכל לכתוב שאי הקמת המערכת תרמה לתאונה ... וזה לא הכל, שכחתי את תאור בית הכנסת והנס הגדול וכו' וכו'. מדהים. אחרי שקראתי כבר עשרות דוחות שרזציק חתום עליהם, הייתי בטוח שהוא לא יכול להפתיע אותי. אבל בכל זאת, הפתיע. וכל זה בתאונה שכל חוקר סביר בארה"ב היה מסיים אותה בשלושה עמודים לכל היותר, שבסיכומם היה כותב רק דבר אחד: עוד טייס חסר אחריות עם שלל עבירות על החוק נכנס בקרקע. מבלי לטרוח לעמול על הדוח חודשים רבים.

 

[גידי אמיר]

עוד משהו קטן: תשלום למדריך

בזמנו הוזמנתי לטיסת המבנה הזאת. כשבררתי עלויות נאמר לי שהן: עלות המטוס, עלות המדריך ועלות האירוח במצדה (כולל אגרת נחיתה ושמירה על המטוס בלילה). בדו"ח החוקר נכתב בסעיף 3 (תחילת עמוד 16) כי "...המדריך לכאורה (כמו בשאר המטוסים) לא קיבל כל שכר, או תמורה, עבור הטיסה." האמנם?

 

[רמי בר1]

בהסטוריה העתיקה של האז'מ היו אנשים

שחשבו שבעל מטוס יכול להחזיר חלק מההשקעה.מאחר ואין לאזמניקים רשיון מסחרי, הרעיון היה שהתשלום מחליף ידיים בסוף הטיסה לאחר הנחיתה המוצלחת.אנשי האז'מ הפסיקו עם הנוהג המטופש הזה[ככל שידוע לי יש נוהל חדש,הטסת מי שמעונין ללא כל תשלום אפילו ללא הוצאות דלק] אבל יכול להיות שהשיטה אומצה בהרצליה. נחתנו בשלום בהרצליה,עשינו עסק. נחתנו פחות או יותר בשלום על המצדה,לא עשינו עסק.

 

[ramiby]

אולי אז זה לא הצליח כי

כמות הנחיתות המוצלחות באז"מ לא יצרה כדאיות כלכלית?

(כמובן לפני תחילת עידן ה 4 פעימות)

 

[טל וולנר]

פרט חמור שכולם מתעלמים ממנו....

החוקר מקדיש פרק שלם לחרושת השמועות בה יותר מרומז ל"אי דיוקים" בעדויות המוערבים ולמידע שהגיע אליו משמועות.....("למזלנו") יש גם עדיות נוספות רבות כגון צילומים שונים ועדים אשר אינם מעורבים במקרה באופן ישיר. לדעתי חמורה מאוד הדרך בה פתר עצמו מלנסות להגיע לשורש החולה הרעה וחקר האמת המוחלטת בטוענות שווא כגון הסתת נושא החקירה ושאר מיני תירוצים קלושים, אין עשן בלי אש ובמקום בו מנסים לטייח כנראה שיש מה!. רק לשם השוואה עדות שקר לNTSB האמריקאית היא עבירה פדרלית ואם אני לא טועה היא נעשית גם תחת הצהרה או שבועה, במקרה שלנו העדות דומה יותר לפולקלור ולמזלנו יש פרלמנטים שמהם ניתן לדעת את הסיפור האמיתי.

 

[מיקי גולן]

ולעצם העובדות

ממליץ לכם לכתוב מה שכתבתי כאן: http://www.tapuz.co.il/tapuzforum/main/Viewmsg.asp?forum=421&msgid=75422149 באותו שרשור על התאונה במקור, וגם את תגובתו החצופה של צביקה ליברמן, שמככב בדוח החוקר כ"מוביל מספר 1" (למיטב הבנתי), כמו גם בנצי מאיר (המוביל מספר 3 בדוח, למיטב הבנתי). הם גם טענו או רמזו שאני משקר/ממציא/לא מבין/וכו'. תקראו את הדוח ... זה השרשור, שבו תארתי את תמצית הדוח מראש, בכמה משפטים פשוטים, שגרמו לאנשים לצאת נגדי בצורה הגובלת באלימות מילולית (ytell היה הקיצוני ביותר, למי שזוכר, והוא גם היחיד שהתנצל לאחר שדרשתי זאת), וגם, במידה רבה, השרשור שהביא אותי להפסיק כמעט לחלוטין לכתוב כאן. הבנתי, בבת אחת, שקהילת תפוז דומה במידה רבה לקהילת הטייס בישראל, ומורכת מהרבה אנשים נפוחים שלא מוכנים להקשיב לביקורת, ומיוצאי ח"א שמאמינים שהם מעל החוק. היתר סתם קנאים שמחפשים לתקוף אותי בכל פינה ומקווים לראות דם. עכשיו, אפשר להוסיף את ח"א אחרי המלחמה והדוח (להבדיל) יחד עם החוקר המגלומן, לראש הממשלה שקיבל שוחד תמורת דיור, נשיא המדינה החשוד באונס, ונשיאת בית המשפט העליון שבעלה עו"ד גנב. יותר מתמיד, אולי באמת כדאי לסגור את האור ולעזוב. זאב, עדין מקבלים מהגרים ישראלים לאיטליה?

 

[אורי אמיתי]

מיקי- תמורת 40,000$ תקבל אזרחות

בפנמה!!

 

[רמי בר1]

יש אפשרות לקרא את הדו'ח ללא

חברות באגודה? אם כן,איך?

 

[הראל זהבי]

קח

 

[רמי בר1]

תודה.לפי מה שהבנתי מהדוח הארוך

מי שרוצה לצלם קצת מעל למצדה,ולהעיף מבט מגובה שממנו אפשר לזהות משהו צריך להקדים ולעשות לפני 31-12-06 . אחרי התאריך הזה ישארו רק צילומים למזכרת.

 

[שלמה זלקין]

זכויות טייס פרטי וההגבלות החלות...

מעבר להערות של מיקי ואחרים על הדוח, יש בדו"ח שגיאות בהבנת החוקים והתקנות שצוטטו . בסעיף ד, מידע על המדריך, סעיף 7, מצוטטת תקנה 163. יש שם שגיאת סופר, מדובר בתקנה 103.... נאמר בדוח כי על טייס פרטי לטוס באותו טיפוס, ססנה 172, 3 המראות ושלוש נחיתות בתשעים יום האחרונים. התקנה מובאת כאן, וברור שזה לא מה שכתוב בתקנה: 103. זכויות טייס פרטי וההגבלות החלות עליו (תיקון: תשמ"ג, תשמ"ח, תשמ"ט, תשנ"ב) (א) טייס פרטי, פרט כאמור בתקנת משנה (ב), זכאי לשמש כטייס מפקד או כטייס משנה בכלי טיס המוליך נוסעים, ובלבד שלא ישמש בתפקיד זה: (1) אלא אם בתשעים הימים שקדמו לאותה טיסה, ביצע כטייס מפקד, לפחות שלוש המראות ושלוש נחיתות בכלי טיס מאותו טיפוס אם כלי הטיס נמנה על קבוצה שאינה קבוצה א', או בכל כלי טיס שהוא מקבוצה א' - אם אותו כלי טיס נימנה על קבוצה זו; מדובר על כל מטוס מקבוצה א, ורק לשם הולכת נוסעים..... ואני מניח שיש עוד הרבה שגיאות מסוג זה בדו"ח, מבלי לבדוק כמו מיקי את ההגיון של האמירות בדו"ח וכולי.... אגב, את טיסת השיחזור (סעיף ב, תהליך החקירה, סעיף 9) אני ביצעתי עם רזציק. שלמה זלקין ניו יורק

 

[גד יצחק]

על מסקנות מצדה

קראתי תגובות לדוח התאונה כאן ופורום השכן. התגובות התרכזו ביחסי טיס רשויות ולטעמי זה החלק הפחות חשוב. אני חושב שהלקח הנלמד מהדוח הינו כי טייס היוצא לטיס חיב לבדוק את כישוריו לביצוע הטיסה.האם הוכשר והתאמן לטיסה.האם המטוס מצויד באויוניקה ברמה שתבטיח קשר רציף ליתר המטוסים.לא לצאת לטיסה במיחד במטסים מאורגנים באם הוא לא בטוח שהתנאים מתאימים לך ורמת הטסתף.הרבה כמעט תאונות נגרמו עקב טיסות שיצאו ויצרו לחץ חברתי לא לעניין. טייסים בני 100 שעות מצרפים אליהם טייסים ותיקים לביצוע תמרונים שונים ומשונים וזה לא תמיד נגמר טוב. טיסות 500 מע"פש האם אתה והמטוס ברמה להגיב במקרה של כשל כל שהוא במטוס. היו מס תאונות של התרסקויות שבנס לא גרמו לנפגעים על הקרקע.לו ראו דוחות והם היו נכתבים בשפה יותר ברורה יכול להיות שחלקן היו נמנעות. מדריכים ראשיים בבתי ספר להיות יותר עירניים לפרופיל הטיסה המתוכנן של מטוס מושכר ולודא כי הטייס שהשכיר מטוס אכן כשיר לביצוע הטיסה גם אם זה יעלה לביה"ס באיבוד הכנסות.אני חושב שהנזקים בנחיתות גחון וקנגרו כבר הפילו את האסימון בבתי הספר. ארגון ראלים וטיסות ע"י האגודה צריך להיות מוקפד כי כל טייס יכין תוכנית הטיסה בעצמו מותאם למטוס אותו הוא מטיס. ואחרון חביב יש להפנים כי טיסי ח"א לא בדיוק יודעים ומבינים את נוהלי טיסה ומגבלות הG.A ולא לחשוב שצורופם למטוס היא תעודת אחריות. בקשר לרשויות יצא לי אישית פעמיים להגיע לשימוע פעם כטייס ופעם כעד לטיסה בה ישבתי בכסא ימין. באתי נימקתי צדקתי וקדימה לטוס.אין לי שום מקרה בו נאלצתי לבטל טיסה עקב התעמרות השלטונות.נכון פה ושם תקלים עקב מתן עדיפות שגוי לטעמי בשדות צבאיים\אזרחיים אבל שורדים.אי הסקת מסקנות מתאונת מצדה עלולה לגרם לעוד מישהוא לטייל בשדות הצייד הנצחיים. טיסות בטוחות