שאלות לד"ר עדי אדר, נוירולוג הבית

שאלות לד"ר עדי אדר, נוירולוג הבית

שלנו.... החברים מוזמנים להוסיף את שאלותיהם להודעה ראשית זו וכך תשובת הרופא תתקבל מיד מתחת לשאלה. האימפולסיביים מבינינו מוזמנים להתאפק ולא לענות במקום ד"ר אדר... ו....שבת שלום לכוווווווולם!

מבוגרים ADHD

האם אתה מטפל גם במבוגרים ADD ?

שואלת שוב - פרוביג'יל

האם ניתן לטפל ב- ADD ע"י פרוביגיל (מיועד לנרקולפסיה- narcolepsy),

האם ניתן לטפל ב- ADD ע"י פרוביגיל

Modafinil – פרוביגיל שייכת (כמו הריטלין) לתרופה מעוררת של מערכת העצבים המרכזית. היא מגבירה ערנות . עם זאת מנגנון הפעולה שלה שונה מריטלין. מנגנון הפעולה המדויק שלו לא ידוע אבל היא כנראה משפיעה על איזור במוח הקרוי היפותלמוס . התרופה מעכבת קליטה ופירוק של נוראדרנלין.קיימת גם השפעה על רצפטורים לדופמין. בנוסף לפעילות של התרופה לשיפור הערנות ניסו ומנסים לתת את התרופה במחלות נוספות כגון אלצהיימר, דיכאון, מיוטוניה דיסטרופין וכן הפרעת קשב וריכוז במבוגרים (וילדים). כמו כן לעתים נותנים אותה לעתים לנוסעים לאחר jat lag. פורסמו עבודות על שימוש בתרופה זו גם בילדים. בעבודה של Rugino וחבריו ב- Pediatric neurology 2003 במאמר שפורסם בחודש אוגוסט נבדקו 24 ילדים ובקבוצת הילדים המטופלים נמצאה שיפור תפקודי משמעותי. המחברים מעירים כי תרופה זו עשויה להועיל במיוחד במקרים בהם חוסר התאבון בעקבות טיפול בריטלין מגביל את השימוש בריטלין. עבודה נוספת של אותו מחבר פורסמה ב- J Am Acad Child Adolescent Psychiatry בפברואר 2001 וגם בעבודה זו (אשר כללה גם מבחני טובה) הודגמה השפעה חיובית של התרופה על תפקוד הילדים. פורסמו מספר עבודות על שימוש בתרופה במבוגרים כגון של Turner וחבריו כאשר בעבודה אשר פורסמה השנה בחודש מאי ב- Biol Psychiatry ואשר בדקה קבוצה של 20 מבוגרים עם ADHD ובהם נמצא שיפור בתפקודים נוירופסיכולוגיים כגון זיכרון לטווח קצר זיכרון חזותי, תכנון מרחבי ועוד. פרוביגיל לא נמצאת בקו הראשון או השני של תרופות לשימוש ב- ADHD . היא שייכת לקבוצת תרופות הנמצאות עדיין בהערכה מחקרית כמו למשל ה- tacrine, donepezil. המינון המומלץ לטיפול ב- ADHD בילדים הוא מנה אחת ביום של 50-100 מ"ג ליום. עם זאת יודגש כי התרופה נכון להיום לא משמשת בישראל לטיפול ב- ADHD בברכה, דר' עדי אדר

מינון מקובל?

ד"ר אדר אני יודעת שאי אפשר לעשות אבחון באינטרנט , אבל הייתי שמחה לשמוע מהו המינון המקובל של קונצרטה לילדה בת 6.5 השוקלת כ- 22 קילו. לא ניתן להתייחס למבחן TOVA שכן הוא לא נעשה בשל מרכיבי חרדה והאבחון נעשה ע"פ שאלוני קונורס ותצפית קלינית. הילדה מאד קינטית עם מרכיבים של התנהגות אימפולסיבית וחרדתית. הפרעת הקשב אינה קשה ואין לקות למידה. לא היה נסיון בריטלין רגיל וישר החלו בטיפול בקונצרטה 18 מ"ג. אני יודעת שזהו מינון אקויולנטי ל5 מ"ג ריטלין , אך האם במשקל הנ"ל לא מקובל לתת 10 מ"ג?

מינון מקובל?

שלום לך! ראשית, יעוץ בתחום מינון תרופתי הוא תאורטי בלבד ואינו בא להחליף המלצות של הרופא המטפל. כללית אציין כי הטיפול התרופתי המטיבי בילדים עם הפרעות קשב הוא בקבוצה בהם אין לקויות למידה וילדתך כנראה שייכת לקבוצה זו. לא ברור מפנייתך לגבי המרכיב החרדתי ויתכן ויש מקום לבחון נושא זה לעומק בהיותו מחקה לעתים הפרעות קשב. שנית, יש מקום בהתאמת כל מינון תרופתי להשתמש במספר כללים : א. הגדרה ברורה (ככל הניתן) לגבי סוג הפרעת הקשב . ילדים עם מרכיב של פעילות יתר נזקקים לעתים קרובות למינונים גבוהים יותר מאשר ילדים עם הפרעת קשב טהורה. ב. רצוי להתחיל עם מינון נמוך ככל האפשר ולעלות בהדרגה ובזהירות עד קבלת שיפור רצוי או לחילופין תופעות לוואי משמעותיות. ג. העיקרון המנחה הוא כיסוי תרופתי לכל שעות הפעילות של הילד או הילדה כאשר כלל זה תקף בעיקר במקרים בהם יש מרכיב של פעילות יתר, קווי התנהגות אימפולסיביים וקשיי ריכוז המפריעים לתפקודו של הילד (והמשפחה) גם בשעות אחה"צ בתחומים של התנהגות ולמידה. ד. קיימות טבלאות המרה, המפורסמות תדיר בפורום. יש לזכור כי הם משמשות לנו לצורך התחלת טיפול וכן שמירה על סף בטיחות. עם זאת יש להתאים לכל ילד (ומבוגר) את המינון המתאים לו. ה. על מנת לבצע המרה מתכשיר ריטלין מדיי לתכשירים ארוכי טווח רצוי להתחיל את האיזון עם התכשיר המיידי (ריטלין 10 מ"ג) ובהמשך לעבור לתכשירים ארוכי טווח. עם זאת לעתים קיים קושי טכני בכך וניתן להתחיל ישירות את הטיפול בתכשיר ארוך טווח . ולשאלתך – ריטלין 18 מ"ג שווה ערך לשלוש מנות של 5 מ"ג. לעתים מנה זו לא משפרת בצורה טובה את תסמיני פעילות היתר ויש מקום למנה גבוהה יותר. האפשרויות הבאות בחשבון: 1. מתן קונצרטה 36 מ"ג. זהו מינון מעט גבוה אך בהחלט יתכן כי הוא בא בחשבון. ככתוב לעייל לעתים יש צורך במתן מנות של 7.5 מ"ג ועד 10 למנה בודדת (של ארבע שעות) כדי להשיג אפקט של שיפור התנהגותי. 2. תוספת מנה קטנה של ריטלין (למשל 5 מ"ג) בבוקר למנה של הקונצרטה. 3. מעבר לתכשירים אחרים כגון ריטלין, ריטלין SR ו- ריטלין LA. בברכה, דר' עדי אדר

תודה על התשובה המושקעת../images/Emo6.gif

שאלות תרופתיות

ד"ר אדר שלום, יש לי מספר שאלות: 1. האם מותר לשלב סטרטרה עם קונצרטה? 2. האם העובדה שסטרטרה אנטי דכאונית בבסיסה באה לידי ביטוי במקרים של התקפי זעם \דכאון ? (כלומר האם הסטרטרה מרגיעה זעם?) 3. מדוע לא נהוג בארץ להשתמש באנטי דכאוניים במקרים של זעם שנלווה ל- ADHD אלא בריספרדל? 4. התחלתי השבוע להשתמש בקונצרטה 72 מ"ג, כלומר מינון של 20 מ"ג למנה במקום 18 מ"ג שנטלתי עד כה. אין תופעות לוואי ונועמת לי התחושה שזה קצת "מכבה" אותי, כלומר מרגיע. השאלה שלי בעצם אם העצבנות שאני חשה כשאני בלי ריטלין היא תוצר של היפראקטיביות , והאם נכון להרגיע עם קונצרטה\ריטלין במינון גבוה יחסית או להוסיף תרופה אחרת? 5. פיזור ריטלין - קונצרטה ו- LA עובדים מצוין בשעתיים הראשונות לנטילתן ואחר כך ניכרת ירידה בביצועים, בנוסף,טווח ההשפעה שלהם נמוך משמעותית ממה שאמור להיות וזה בטח בגלל חילוף חומרים מהיר. הענין הוא שאחרי שעתיים אינני יכולה להוסיף ריטלין כי אז אגיע למינון יתר. אז בפועל,אני בעצם במינון חסר רוב הזמן, יש לזה פתרון? שאר הסוגים (ריטלין רגיל ו- SR) גרועים עוד יותר בגלל פיזור בלתי אחיד. סליחה על ההפצצה, אבין אם לא יהיה לך זמן לענות לכל השאלות, בתודה מראש,

שאלות תרופתיות

לנערת העכביש שלום רב! הכן הצפת אותי במספר ברב של שאלות .... 1. האם מותר לשלב סטרטרה עם קונצרטה – אין ספק כי זוהי שאלה מקורית. עוד לא יבש החלב מעל התינוק החדש ששמו סטרטרה וכבר את משלבת אותו עם קונצרטה. לטיפול המשולב נוכל לקרוא סימפוטרטרה.... וברצינות – אין לי את המידע בנושא זה. לא ידוע לי על ניסוי מבוקר בעולם על מתן בו זמנית של שתי התרופות ביחד. מכיוון שהן עובדות במנגנונים שונים יתכן כי ניתן יהיה לשלב ביניהן אם כי ייתכנו השפעות והתגברות תופעות לוואי כגון האצת דופק, עלייה בלחץ דם. נכון להיום, לא ידועה לי כי קיימת המלצה רשמית ומבוססת מחקרית על טיפול משולב. 2. סטרטרה לשימוש להרגעת זעם – נכון להיום ההתוויה של התרופה היא לטיפול ב- ADHD ויתכן גם במצבי דיכאון. באופן עקיף התרופה עשויה לעזור גם להתקפי זעם על ידי הפחת אימפולסיביות והגברת שליטיה עצמית. 3. שימוש בריספרדל ולא בנוגדי דיכאון להתקפי זעם – קיימות מספר תרופות הניתנות להתוויה של מה שקרוי מייצבי מצב רוח ומפחיתים תגובות של זעם– Mood stabilizers. בקבוצה זו כלולות תרופות כגון טגרטול, דפלפט, ריספרדל., ליתיום. נוגדי דיכאון פחות יעילים להתוויה זו. עם זאת אני ממליץ כמובן להתייעץ בנושא זה עם הרופא המטפל שלך או לחילופין עם דר' מנור ודר' אשמן. 4. עצבנות..... – מכיוון שאצלך הועלתה בעבר אפשרות אבחנתית של הפרעת סרבנות (ODD) הרי שמנגנוני העצבנות והזעם לא מוסברים בלעדית על רקע של הפרעת קשב טהורה. עם זאת כאשר את משתמשת במינון גבוה של סטראטרה (מי מממן לך את ההוצאה?...) הרי שאת חשה יותר טוב ועם הצלחה לא מתווכחים! אני לא רוצה להישמע רע אך אני מתרשם כי אצלך יש חלופות ותהפוכות רבות בנושא האיזון והשפעה של תרופות ולכן גם בנושא זה כנראה לא נאמרה המילה האחרונה וייתכן כי יסתבר כי גם הקונצרטה לא "מספקת את הסחורה" לטווח ארוך. עם זאת אני מקווה כמובן כי תגיעי אל המנוחה ואל הנחלה מבחינת האיזון התרופתי . 5. איזון תרופתי – ראי תשובתי הקודמת. רק לפני מספר ימים קראתי בורום כי ריטאלין LA משפיע עלייך מצוין... אכן החיים לא פשוטים, לא מיד ניתן להגיע לאיזון מיטבי וברור כי את המלאכה יש לעשות (עד כמה שניתן) עם רופא מיומן המכיר אותך ואת התסמינים השונים וכן את העבר הטיפולי שלך. ספיידרגירל – ניסיתי לטוות סביבך קורי עכביש ולסבך אותי בתשובתי- כלומר יתכן ולא מאוד הועלתי אך ברור לי כי את מתקשה להגיע לשלווה ולאיזון והמדיה הנוכחית לא יכולה לספק לך את כל התשובות (אך לפחות יכולה לגרום לך לחייך....) שלך, דר' עדי אדר

תודה רבה על תשובותיך

אכן הצלחת להעלות חיוך. רק תיקון, אינני משתמשת בסטרטרה אלא בקונצרטה וריטלין LA בלבד. התעניינתי בסטרטרה בגלל הבסיס האנטי דכאוני שלה (כמפחית זעם) ובגלל הכיסוי "סביב השעון". חשוב לי כיסוי כזה כי כדי לממן את התרופות צריך לעבוד סביב השעון בפורומים בחו"ל קראתי על שילוב של סטרטרה וריטלין יחד. הקונצרטה וה - LA אכן משפיעים מצוין בגלל הפיזור האחיד יחסית(רק יחסית), אך הם עדיין הרע במיעוטו לצערי, הגוף שלי שותה בתאווה את רוב הריטלין(מכל סוג) מיד עם שחרורו ולא משאיר הרבה לאחר כך... אין ספק שנדרשת הערכה מחדש של הטיפול התרופתי ואת זה אעשה עם הרופא המטפל. השאלות היו כמובן כלליות בנסיון לאסוף כמה שיותר מידע על איך עובדים הדברים ובכך הועלת מאוד

תודה לעצמי על תשובותי....../images/Emo8.gif

ספיידר יקרה! ידוע לי כי את לא משתמשת בסטרטרה. אשמח אם תפני קישור לגבי פורומים הדנים בשילוב בין התרופות. ואגב לגבי חיוכים - זהו כן שילוב המוזכר בספרות המקצועית כלומר חיוך וריטלין, חיוך וסבלנות, חיוך וריטלין LA............ חיוך עוזר לכולם ובמיוחד להורים, לילדים ולצעירים עם ADHD!!!!!!!!!!!!!!!!!!! בחיוך! דר' עדי אדר

דופאמין ותפקוד כליות

שלום דר' אדר! עד כמה שידוע לי קיימים רצפטורים לדופאמין במוח ובכליות ולא באזורים אחרים בגוף. שמתי לב להבדל משמעותי בכמות הפעמים שאני הולכת לעשות פיפי בין הימים בהם אני לוקחת ריטלין לבין הימים שאני לא לוקחת ריטלין. מצד שני, כשאני לוקחת ריטלין אני מקפידה על שתיה מרובה (בנוסף לעובדה שיש לי צורך רב יותר לשתות במהלך היום). אשמח אם תוכל לתת לי הסבר קצר לגבי השפעת הריטלין על הכליות (אני מכירה את המונחים הרפואיים כמו GFR שאני מניחה שעולה ועוד). בנוסף, רציתי לדעת אם עלולה להיות השפעה מצטברת על תפקוד הכליות עקב שימוש ארוך טווח בריטלין?

דופאמין ותפקוד כליות

טריניטי שלום! טיפול בריטלין יכול לגרום לתחושת יובש בפה ולכן רצון לשתות יותר נוזלים. בעיקרון לאחר מתן ריטלין קרוב ל- 97% מופרשים בשתן ואילו עד 3% מופרשים בצואה תוך יממה עד 4 יממות. 99% מהחומר המופרש בשתן הוא בצורה של חומצה ריטלינית. אין לתרופה השפעה רעילה על הכליות ואף ניתן לתת אותה לחולים באי ספיקת כליות. לא ידוע על נזק כלייתי בשימוש לטווח ארוך בריטלין על תפקודי הכליות. בברכה, דר' עדי אדר

ADD קשה

השאלה שלי נוגעת ל - ADD (ללא היפראקטיביות) קשהשאני מאוד חושבת שלי יש.מינון של 60 מ"ג ריטלין ליום לא מספיק לי כדי לתפקד ואני רוצה להעלות את המינון אף על פי שהוא נחשב לגבוה יחסית ,כי כאמור הגעתי למסקנה שאני ADD קשה ואפילו קשה במיוחד.אני לוקחת גם 300 מ"ג אפקסור בגלל אבחנה קודמת של חרדה ודיכאון לא עמוק - דיסתימיה. הרופא שלי לא מאשר לי להעלות עוד ואני מאוד סובלת מכך מכיון שכבר ניסיתי(על דעת עצמי) מינונים של 30 מ"ג וגם 40 מ"ג והרגשתי הרבה יותר טוב דהיינו-יותר מרוכזת,יותר שלווה,יותר עירנית וממוקדת ,יותר ביטחון עצמי,ולכן בשעות אלה התפקוד שלי עלה וגם מצב הרוח שלי עלה כתוצאה מכך.ואילו כך ביומיום אני מרגישה לא עירנית,לא בהירת מחשבה,"כבדה" ואיטית.המצב הזה מפריע לי מאוד. מה דעתך בנידון? למי פונים בבקשה לאשר מינונים כה גבוהים? מה הוא המקרה הכי "קשה" שאתה נתקלת בו?ועל מה אתה היית אולי ממליץ? האם ניתן לשלב סטרטרה וריטלין (וגם את האפקסור) באופן עקרוני? סליחה על כל השאלות ותודה מראש - שרון

ADD קשה

ראשית, יעוץ בתחום מינון תרופתי הוא תאורטי בלבד ואינו בא להחליף המלצות של הרופא המטפל. מהתאור שלך מסתבר כי את מקבלת שתי תרופות במינונים גבוהים . גם ריטלין במינון גבוה וגם אפקסור. ראשית לגבי אפקסור (Venlafaxine) יש להתייעץ לגבי התרופה עם הרופא המטפל שלך מכיוון שכיום היא מופיעה תחת רשימה של תרופות באזהרת שימוש של האגודה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר (וכן של הרשות האמריקאית לתרופות – FDA)!!! ברור כי את צריכה להיות במעקב של פסיכיאטר האמון בשימוש בתרופות אלו כאשר ניתן לעלות בריטלין מעל למינונים של 60 מ"ג תוך בקרה רפואית ועל פי הנסיבות. טיפול זה צריך להתבצע בזהירות כי הסכנה לתופעות לוואי ואף לתופעות של תלות מתגברות במינונים גבוהים. ניתן אגב לשקול מעבר לטיפול בתכשירים ארוכי טווח של ריטלין או לחילופין לנסות תרופות כגון סטרטרה או אדרל. עם זאת במקרים אלו רצוי שיהיה לך הורים עשירים מכיוון שמחיר התרופות בארץ מופקע ושערורייתי! ולבסוף יש לזכור כי אפקסור משמשת כתרופה קו שלישי ב- ADHD כלומר בהחלט ניתן היה לצפות לשיפור בהתחשב במינונים הגבוהים של התרופה שאת נוטלת! לכן כמובן יש לבצע הערכה של הטיפול אצל הרופא מטפל על מנת לנסות ולמצוא את השילוב המנצח. ולגבי סטרטרה וקונצרטה – ראי תשובתי לעייל. בברכה, דר' עדי אדר

ריטאלין LA

שלום דר' אדר. אשמח לקבל את דעתך בנוגע לריטאלין LA. 1. האם יש מניעה שהטיפול הראשוני בהפרעת קשב בילד בן 6 יהיה ה- LA ולא הרגיל? 2. האם ניתן לפתוח את הקפסולה, להכניס את כל תכולתה למעדן ועדיין לקבל את האפקט המתמשך של הכדור? 3. האם העובדה שבמשפחה יש מקרה אחד של תסמונת טוראט (בן דוד שלי), מגבירה את הסיכוי לטיקים בעקבות שימוש בתרופה, או כטריגר להתפרצות התסמונת אצל בני? תודה מראש על התיחסותך. מירי

עוש שאלה על ריטלין LA

בננו בן 11 משתמש בקונצרטה 36 מ"ג בהצלחה די סבירה. לאחרונה המליץ רופא הילדים על מעבר לריטלין LA על רקע כלכלי. האם ה"ניסוי" מוצדק? האם יהיה קשה לחזור לקונצרטה אם הניסוי ייכשל? כל טוב, תודה שבת שלום, רונן

עוד שאלה על ריטלין

!ךל םולש לא ברור לי למה הכוונה לעביר על רקע כלכלי. האם הכוונה לנסות לרושש אתכם?.... נדמה לי שריטלין LA יותר יקיר מקונצרטה אלא אם מדובר במכבי. בכל מקרה פער המחירים לא משמעותי (אלא אם אין ביטוח משלים). יש לזכור כי משך ההשפעה של שני התכשירים שונה כאשר ריטלין LA משפיע כ- 8 שעות ואילו הקונצרטה משפיעה עד 12 שעות (בפועל אני מתרשם כי היא משפיע פחות מ- 12 שעות). ברמה עקרונית ניתן לבצע שינוי זה תוך תאום עם הרופא המטפל. בברכה, דר' עדי אדר

המון תודה

ריטאלין LA

מירי שלום! ראשית, יעוץ בתחום מינון תרופתי הוא תאורטי בלבד ואינו בא להחליף המלצות של הרופא המטפל. להלן כללים פשוטים הנלקחים בחשבון בעת קביעת מינון וסוג תרופה : א. הגדרה ברורה (ככל הניתן) לגבי סוג הפרעת הקשב . ילדים עם מרכיב של פעילות יתר נזקקים לעתים קרובות למינונים גבוהים יותר מאשר ילדים עם הפרעת קשב טהורה. ב. רצוי להתחיל עם מינון נמוך ככל האפשר ולעלות בהדרגה ובזהירות עד קבלת שיפור רצוי או לחילופין תופעות לוואי משמעותיות. ג. העיקרון המנחה הוא כיסוי תרופתי לכל שעות הפעילות של הילד או הילדה כאשר כלל זה תקף בעיקר במקרים בהם יש מרכיב של פעילות יתר, קווי התנהגות אימפולסיביים וקשיי ריכוז המפריעים לתפקודו של הילד (והמשפחה) גם בשעות אחה"צ בתחומים של התנהגות ולמידה. ד. קיימות טבלאות המרה, המפורסמות תדיר בפורום. יש לזכור כי הם משמשות לנו לצורך התחלת טיפול וכן שמירה על סף בטיחות. עם זאת יש להתאים לכל ילד (ומבוגר) את המינון המתאים לו. ה. על מנת לבצע המרה מתכשיר ריטלין מידי לתכשירים ארוכי טווח רצוי להתחיל את האיזון עם התכשיר המיידי (ריטלין 10 מ"ג) ובהמשך לעבור לתכשירים ארוכי טווח. עם זאת לעתים קיים קושי טכני בכך וניתן להתחיל ישירות את הטיפול בתכשיר ארוך טווח . ולשאלתך: 1. ברמת העיקרון ניתן להתחיל ישירות בטיפול בריטלין LA . ככתוב לעייל בדרך כלל מתחילים בטיפול בריטלין רגיל. יש לזכור כי קיימת שמרנות מסוימת של הרופאים לגבי תכשירים חדשים ש לריטלין (עד שכבר התרגלו לריטלין "הישן" והנה עכשיו תכשירים חדשים....). 2. ניתן לפתוח את הקפסולה (אך לפני כן חשוב לפתוח את הכיס כי התרופה יקרה יחסית....;-;-;- ) ולהכניס את תכולתה לא למעדן שלם אלא לכפית עם מעדן או מאכל דומה על מנת להבטיח בליעה שלמה ככל הניתן. זהו היתרון היחסי של ריטלין LA על תכשירים אחרים. 3. לגבי טיקים, תסמונת טוראט – התשובה חיובית כלומר קיים בסיס תורשתי לתסמונת טורט ויתכן כי מתן ריטלין יהווה טריגר להופעת התסמינים. עם זאת לילד שיש לו מועדות לתסמונת טורט "יצוץ" בסיכומו של דבר הטריגר אשר "יעיר את השד מרבצו", דהיינו יופיעו סימפטומים של טוראט. בברכה, דר עדי אדר