אירוינג קירש בתוכנית "60 דקות"

[אוניברסאליסט]

אירוינג קירש בתוכנית "60 דקות"

מדי פעם היו כאן דיונים על יעילותן של תרופות נגד דיכאון. בדיונים אלה הזכרתי מספר חוקרים שטוענים טענות שונות נגד תרופות אלה. אחד מהם הוא אירווינג קירש הטוען על פי מחקריו שתרופות אלה אינן יעילות מעבר לפלסבו (אפקט הפלסבו הוא תחום התמחות מחקרי של קירש) קירש התארח בתוכנית המפורסמת של CBS בשם 60minutes הוא דיווח על ממצאיו http://www.cbsnews.com/video/watch/?id=7399362n&tag=contentMain;cbsCarousel

 

[1crazyhorse]

ואוו, תודה. אצפה אח"כ. נושא חשוב מאוד!

 

[yatusha]

אפקט הפלסבו

הוא אפקט מדהים. גם בו לא כדאי לזלזל

 

[ThatWhichIsNot]

כמו כל דבר בחיים

שום דבר כאן לא פשוט... ראשית, אירווינג קירש טוען שרוב התרופות (לא רק לדיכאון) אינן יעילות יותר מאשר פלסבו. הוא אף מביא דוגמא של ניתוח לטיפול באוסטאוארתריטיס (אם אני זוכרת נכון) שגם הוא לא יעיל יותר מפלסבו (ובעצם, בטווח הקצר, הפלסבו יעיל יותר מהניתוח!) בתוכנית בחרו להתמקד בתרופות הפסיכיאטריות, אולי בגלל שזו מטרה יותר קלה? אולי בגלל שיותר קל לתקוף תרופות שעובדות על ממנגנון שאינו ידוע ברובו מאשר תרופות שאינן יעילות באותה המידה, אבל מנגנון המחלות שהן מטפלות בהן ברור? בכל מקרה, גם אם הוא צודק (לגבי תרופות פסיכיאטריות בפרט, ולגבי תרופות בכלל), אין לזה שום משמעות משתי סיבות: 1. זה לא אתי לרשום פלסבו. לו רופאים היו משתמשים בזה אופן נרחב, חולים לא היו מאמינים להם, ואז גם ככה לא היו נהנים מהאפקט הפסיכולוגי של ציפיה לריפוי. היום בקושי משתמשים בפלסבו, ועדיין רוב המטופלים לא מאמינים יותר מדי לרופאים שלהם. 2. חלק מהאפקט שקירש כולל כפלסבו, זו הקדשת הזמן של הרופא להקשיב, להתעניין ובאמת להביא אמפתיה כלפי החולה. גם את זה אין היום... לאיזה רופא יש זמן למטופלים? זאת אומרת שגם אם הרופא ירשום פלסיבו למטופל - המטופל לא יהנה מהאפקט בגלל שהוא לא קיבל יחס מהרופא. בקיצור, הדרך היחידה שנותנת לנו סיכוי להנות מאפקט הפלסבו, היא לקבל מהרופא תרופה אמיתית... לכן מזל שהתרופות נבדקות ויש הגבלות על תרופות על תופעות לוואי חמורות... אני כותבת את כל זה לא בגלל שאני לא חושבת שלאפקט הפלסבו יש פוטנציאל אדיר (נהפוך הוא), אלא בגלל שזה שאפקט פלסיבו יכול לעשות גדולות ונצורות, לא אומר שתרופה כימית אינה יעילה, או שאינה הטיפול הטוב ביותר בתנאים הקיימים.

 

[אוניברסאליסט]

לא מסכים שזה חסר משמעות

ראשית, זו לא הדעה של רוב בני האדם ורוב הפסיכיאטרים או הפסיכולוגים. רובם משוכנעים שתרופות נגד דיכאון יעילות ויעילות משמעותה יעילות מצעבר לפלסבו. הדעה שלו סותרת את דעת הרוב לרבות אנשי מקצוע. זה לכשעצמו משמעותי מאוד. הוא לא אומר משהו טריוויאלי שהיה ידוע קודם אלא הוא סותר דעה מקובלת. לא רק זה, אלא שרבים מאמינים שהם אפילו יודעים איך התרופות האלה עובדות. הם מאמינים שזה קשור לסרוטונין. הרי זה לא מספרים לפציינטים שרושמים להם תרופות. לא אומרים לפציינט: דע לך, אתה מקבל תרופה שאין בה יעילות מעבר לפלסבו אבל בניגוד לצפלסבו אתה תסבול תופעות לוואי. זה לא המידע שמוסרים לפציינטים. אומרים לו שהוא מקבל תרופה שההרכב הכימי שלה יעשה את העבודה והריפוי. אבל זה בדיוק מה שקירש טוען שזה לא נכון. כלומר מוסרים לפציינטים אינפורמציה לא נכונה. האם זה נראה חסר משמעות עבורך? שנית, עד כמה שאני יודע תרופות שמתגלה שאינן יעילות מעבר לפלסבו לא מאושרות לשווק. שלישית, וזו נקודה שחורגת מקירש ועוברת לחוקרים אחרים (כלומר מעבר למה שנכלל בתוכנית). חוקרים טוענים שתרופות נגד דיכאון מזיקות הן מזיקות נפשית (אלימות ואובדנות) והן גופנית (דמנציה) לכן הדבר שאינו אתי הוא לרשום אותם. הרבה יותר מוסרי לרשום פלסבו שלא מזיק בכלל אם האפקט הוא אותו אפקט (ואם הפציינט מאמין שזו תרופה אמיתית). . אני בעבר כתבתי ביביולוגרפיה ורפרנס למחקרים על נזקי התרופות, אני יכול לכתוב זאת שוב.

 

[ThatWhichIsNot]

וזה מחזק את טענתי שאין לזה משמעות עבור הצופים

כי מה יכול הצופה בתוכנית לעשות? 1. הוא יכול להבין שלאפקט הפלסבו השפעה אדירה - אבל אין לו שום דרך לפנות לרופא ולבקש פלסבו, כי עצם הבקשה פוגעת בהגדרה של פלסבו... 2. הוא יכול לצאת עם חבריו לרחוב ולהוביל דרישה ממערכת הבריאות הציבורית להתחיל לספק פלסבו לחולים, מה שלא באמת יכול לקרות, כי זה פשוט לא מעשי - לתת לחולה לחשוב שנותנים לו תרופה כשבאמת נותנים לו כדור סוכר זה חסר אחריות, ומערכת הבריאות גם ככה מנסה לחנך רופאים להיות בני אדם, להתייחס טוב לחולים ולהקדיש להם תשומת לב - וזה לא מצליח, אז אם הרופאים יתחילו לחלק פלסבו זה כן יצליח??? שלא נדבר על זה שבשביל אפקט פלסבו צריך שגם הרופא לא ידע שהוא נותן פלסבו ולא תרופה אמיתית... אז איך למען השם זה יקרה??? 3. הוא יכול להגיע לאותה המסקנה שאתה הגעת - שתרופות אנטי דיכאוניות (והן בלבד - ולמרות שקירש טוען אחרת) הן אינן יעילות (למרות שבפירוש הוכח בכל המחקרים שהן כן יעילות, רק יכול להיות שהיעילות שלהן מעבר ליעילות של פלסבו, שאותה אתה לא יכול לקבל, נמוכה). הבחירה של התוכנית להתמקד בתרופות פסיכיאטריות היא מניפולטיבית, שלא בצדק. יש לה משמעויות הרבה מעבר לנושא (המאוד מרתק) של פלסבו. למשל: בגלל ההתמקדות הזו, אתה כתבת את המשפט הבא: "לא רק זה, אלא שרבים מאמינים שהם אפילו יודעים איך התרופות האלה עובדות. הם מאמינים שזה קשור לסרוטונין" אז ראשית - כמובן שלא כל נוגדי הדיכאון קשורים לסרוטונין. חלקם קשורים לנוירוטרנסמיטורים אחרים (למשל דופמין), לבד או ביחד עם סרוטונין. שנית - זה שהתרופות שאמורות לעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין 'קשורות' לסרוטונין זה ברור מעל לכל ספק. שלישית - גם ברור מה הן עושות - מעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין. הן בוודאות עושות את זה. אין על זה מחלוקת. סימן השאלה מתעורר במקומות אחרים: איפה בדיוק הן מעכבות את ספיגת הסרוטונין? האם זה גורם להעלאת הסרוטונין בסינפסות, או שאולי להיפך - הגוף מנסה להגיע לשיווי משקל, ולכן מייצר פחות סרוטונין בתגובה לתרופה? ומה המשמעות של סרוטונין בדם לעומת סרוטונין בסינפסות? המנגנון של הדיכאון, ומה בדיוק עושות לו התרופות באמת לא ידוע ולא ברור עד הסוף - ודווקא יש על זה הסכמה די רחבה בקרב החוקרים בתחום. אבל זה לא יחודי לתרופות נגד דיכאון, יש המון תרופות שהמנגנון שלהן מובן אפילו פחות, וזה לא אומר שום דבר על היעילות שלהן. תראה, אני לא מתכוונת להיכנס כאן לוויכוח מפורט מדי. אני בהחלט שותפה לך בדאגה מפני תופעות לוואי (אגב, גם לפלסבו יש תופעות לוואי) ובהסתייגות הכללית מתרופות פסיכיאטריות, שההשפעה שלהן על מצב הרוח היא לא לגמרי צפויה, ולפעמים הסיכוי הקטן לנזק חמור מהסיכוי הגדול לשיפור. אני גם מתעניינת כבר הרבה שנים באפקט הפלסבו, ויש לי תובנות משלי שעוד פחות מקובלות מאלו של קירש... אני הייתי רוצה לראות ניסוי שבו נותנים לחולים תרופה שנקראת "אינבו", שנראית כמו תרופה לכל דבר, באריזה של תרופה רגילה, ומסבירים לחולה שבגלולה הזו אין חומר פעיל, ובכל זאת מחקרים הראו שהגלולה הזו עזרה למחלה המסוימת הזו, ולכן שווה לנסות, אם הוא רוצה. מעין התחכמות לפלסבו - לתת פלסבו, ולהגיד שזה פלסבו... ואז לראות מה יקרה. אני מאמינה שדווקא תהיינה תוצאות מעניינות. בניגוד לרוב הרופאים, אני חושבת שהחשיבות של הפלסבו היא לא ב'לעבוד על החולה' שיאמין שזו תרופה אמיתית, אלא בהתייחסות לחולה, בלתת לו אמצעי שיכול להקל עליו, שהוא אמיתי, ותוך אמירת אמת. אבל כל חבריי הרופאים מגלגלים עינייים כשאני מתחיל לדבר איתם ככה...

בינתיים, ועד שלא תהיה אפשרות אמיתית לאדם מן השורה להינות מאפקט הפלסבו ללא לקיחת תרופה, אני לא ממליצה לזלזל כל כך בתרופות, על אף חסרונותיהן.

 

[אוניברסאליסט]

אבל יש כאן בעיה

את טוענת שאם יתנו לפציינטים רק פלסבו יווצרו בעיות. אבל אם נקבל את הממצאים של קירש ונמשיך בפרקטיקה הנוהגת היום, מה בעצם יקרה? פסיכיאטרים חייבים לספר לפציינטים את האמת. לכן הם צריכים לומר לו כך: אתה עכשיו מקבל תרופה שתציף את המוח שלך בסרוטונין ויהיו לך תופעות לוואי (או סיכון לתופעות לוואי). אבל השיפור במצבך לא יהיה כתוצאה מהאפקט הכימי של הצפת המוח בסרוטונין אלא רק מאפקט הפלסבו. אם תיקח רק פלסבו השיפור יהיה אותו דבר. עכשיו אני שואל, אחרי שפסיכיאטר מספר לפציינט דבר כזה איזה פציינט יסכים לקחת תרופה שמציפה את מוחו בסרוטונין? הוא יחשוב כך: אם השיפור במצבי ממילא זהה כאשר אני לוקח תרופה שלא מציפה את מוחי בסרוטונין אז אם כבר אני לוקח משהו עדיף שאקח את הפלסבו. למה פציינטים שהפנימו את המידע של קירש (והפסיכיאטרים מחויבים לגלות לו מידע זה מכוח חובת הגילוי הנאות והסכמה מדעת) יסכימו לקחת תרופה שעושה להם שינויים במערכת העצבים המרכזית כאשר לא השינויים האלה קשורים לשיפור במצבם? אפשרות אחרת היא שפסיכיאטרים לא יספרו לפציינטים את האמת ויאמרו להם שההרכב הכימי של התרופה הוא זה שעושה את העבודה. אבל אז מדובר במערכת שמבוססת על הונאה. אותה הונאה כאילו רושמים לפציינטים פלסבו מבלי שהם יודעים זאת. אז שאלה ראשונה היא האם את מצדדת בהונאה מסוג זה? כלומר מה יגיד פסיכיאטר לפציינט כאשר הוא רושם תרופה בהנחה שקירש צודק? האם הוא צריך לספר לו שהתרופה יעילה כמו פלסבו והשיפור ינבע מהפלסבו או שהוא צריך לשקר ולומר שהכימיה היא זו שתגרום לשיפור? שאלה שנייה היא מה ההבדל בין הונאה כזאת להונאה של רישום פלסבו? אני לא טענתי משהו אחר ממה שקירש טען. כאשר כתבתי "לא יעילות" הכוונה הייתה לא יעילות מעבר לפלסבו. אין חולק שהתרופות יעילות כפי שפלסבו יעיל לא טענתי משהו אחר. אני לא יודע לגבי תרופות אחרות כאן אני מתמקד בתרופות נגד דיכאון כי בזה התעניינתי. יכול להיות שיש עוד תרופות עם סיפור דומה. אני מסכים שלא כל נוגדני הדיכאון קשורים לסרוטונין אלא רק ssri. יש גם תרופות snri והן מיוחסות לנוירופינפרין. לא ידוע לי על נוגדני דיכאון הקשורים לדופמין. דופמין מיוחס לסכיזופרניה ולא לדיכאון. איזה נוגדני דיכאון את מכירה הקשורים לדופמין?

 

[ThatWhichIsNot]

אתה מתאר תרחיש לא מציאותי

(ושוב ושוב מתעקש להתייחס רק לתרופות פסיכיאטריות, בעוד שקירש אמר בפירוש שהדבר נכון גם לגבי תרופות אחרות ואף ניתוחים) בפועל, אתה בא לרופא והרופא אומר לך ככה: "רשמתי לך תרופה, תיקח אותה X פעמים ביום במשך Y ימים". הוא לא אומר לך מאיזו משפחה התרופה הזו, הוא לא אומר מהי הפעילות הכימית שלה, הוא לא אומר שיעילותה גבוהה מאשר פלצבו (קראתי פעם על תרופה נפוצה מאוד, לא זוכרת איזה, אולי אקמול או משהו כזה, שהיא כל כך נפוצה, שאף פעם בכלל לא בדקו אותה מולפלסבו, וכשכבר בדקו, היא לא הראתה יעילות עודפת), הוא לא אומר מה תוצאות החקרים שבגללם הוא בחר לתת תרופה מסוימת ולא אחרת בהתאם לנתונים האישיים שלך, והוא בטח לא אומר שאם מצבך ישתפר זה יהיה בהכרח בגלל התרופה, ולא בזכות אפקט פלסבו, או בזכות הנחמדות של הרופא, או בזכות גורם שלישי אחר לגמרי... למרות שכל רופא יודע שזה יכול להיות נכון. נכון להיום, מאמינים (אנשים אחרים, כמו קירש, לא אני) שכדי לקבל את אפקט הפלסבו צריך שהמטופל לא ידע שהוא מקבל פלסבו (וגם לא הרופא), לכן רופא פשוט לא יכול להציע לך פלסבו, כי ברגע שתבחר לקחת פלסבו, אתה תדע שזו לא התרופה האמיתית. הוא גם לא יכול להגיד לך שעדיף לך לקחת פלסבו במקום תרופה, כי אין לך שום אפשרות מעשית לקבל פלסבו בדרך אחרת שלא כוללת שישקרו לך. חוץ מזה, שלתרופות הכימיות בכל זאת יש מחקרים שמראים יעילות מעבר לפלסבו (אולי קטנה, אולי לא בכל המחקרים... אבל חלק מהמחקרים בהחלט מדגימים יעילות מעבר לפלסבו) . אז אני לא חושבת שזו הונאה, אני חושבת שברוב המקרים זה הטיפול העדיף למטופל, אני כן מסכימה שדרוש מחקר נוסף כדי לברר מהו אפקט הפלסבו ואיך אפשר ליישם אותו בפרקטיקה. דרוש מחקר כדי שיאפשר לנו להינות מאפקט הפלסבו, לא כדי לקעקע תרופות וניתוחים שהם אמצעי הטיפול הכי טוב שאפשרי כיום.

 

[אוניברסאליסט]

======

עד כמה שאני זוכר קירש לא טען את הטענה הזו לגבי רוב התרופות. הוא טען שיש תרופות נוספות בתחומים שונים של הרפואה בהם אפקט הפלסבו הוא חזק אבל הוא לא טען שזה רוב התרופות. שנית, קירש טען שזה אפקט פלסבו חזק אבל יש הבדל בין לטעון לאפקט פלסבו חזק לבין לטעון שהתרופה או הניתוח לא יעילים מעבר לפלסבו. מדובר בשתי טענות שונות. לגבי נוגדני הדיכאון כאן הטענה שזה לא יעיל מעבר לפלסבו אבל זו לא הטענה לגבי התרופות האחרות (ככל שאני זוכר). לגבי ההונאה אז לדעתי אם קירש צודק ובכל זאת את מצדדת בהמשך הפרקטיקה הקיימת אז למעשה את מצדדת בהונאה ואני אסביר: הונאה לא חייבת להיות באמצעות מעשה אקטיבי לפעמים ההונאה מתבטאת במה שלא אומרים באינפורמציה שלא מוסרים כלומר במיסאינפורמציה. אם הפסיכיאטר רושם תרופה לפציינט ולא מוסיף דבר אז הוא נותן לפציינט להניח הנחות שגויות והוא עושה את זה בכוונה כדי להטעות. הפציינט סובר לתומו שהוא מקבל תרופה שהכימיה שלה היא שתשפר את מצבו מפני שאילו היה יודע את האמת (בהנחה שקירש צודק) סביר שלא היה מסכים לתרופה. הוא מסכים רק בזכות העובדה שהפסיכיאטר לא מקיים גילוי נאות והוא מנצל את ההנחות של הפציינט שהן הנחות מוטעות. לכן אם קירש צודק ואם את ממליצה להמשיך בפרקטיקה הקיימת אז את מצדדת בהתבססות על הונאה. אם כך השאלה שלי היא אם כבר אנחנו מסכימים להונאה למה לא הונאה של רישום פלסבו? כמובן שהונאה כזאת חייבת להיות כזאת שהפציינט לא ידע שהוא מקבל פלסבו ויחשוב שזו תרופה אמיתית. אבל מה ההבדל בין הונאה כזאת לבין ההונאה שאת מצדדת בה? לפי הפרקטיקה שאת מצדדת בה מה תאמרי במקרה שבו הפציינט לא יהיה פסיבי ויתחיל לשאול שאלות? אם הפציינט ישאל על יעילות התרופה במחקרים אז כאן כבר הפסיכיאטר צריך להחליט או לשקר ממש או להגיד לו את האמת ואז הפציינט ידע שהתרופה לא יעילה מעבר לפלסבו אנחנו נמצאים היום בעידן שפציינטים שואלים שאלות, פציינטים מתסתכלים באופן עצמאי באתרי האינטרנט אנחנו כבר עברנו את העידן של הפציינט הפסיבי שלא שואל ולא בודק בעצמו. טענה נוספת היא שהמשך הפרקטיקה הקיימת בהנחה שקירש צודק, מתעלמת מכל הנושא של סיכוני התרופות עצמן: תופעות לוואי ונזקים שאינם תופעות לוואי ראשית, צריך להבחין בין תופעות לוואי לנזקים אחרים של תרופה. תופעת לוואי נפסקת ברגע שמפסיקים ליטול את התרופה. לעומת זאת נזקי תרופה שאינם תופעות לוואי יכולים להיות גם כאשר מפסיקים ליטול את התרופה. לתרופות נגד דיכאון יש תופעות לוואי: השמנה, ירידה בליבידו אקטיזציה (אי שקט פסיכו-מוטורי) הפרעות שינה, הקהיה רגשית (הרגשה שאדם מנותק מהכל עד כדי זומבי). על תופעות לוואי אלה אין חולק והם מצוינים בכל ספר בתחום לרבות בעלוני התרופות עצמן (אלא שבאותיות קטנות) סיכוני אלימות ואובדנות-מי שכתב על כך הוא דיויד הילי לגבי נזקי התרופות (אלימות ואובדנות) מחקרי הפסיכיאטר דיויד הילי לגבי אובדנות http://www.healyprozac.com/GhostlyData/JPCNDHealy.... לגבי אלימות http://www.medicalnewstoday.com/articles/51685.php נזק נוסף הוא דמהנציה. כאן המחקרים של גרייס http://www.amazon.com/Drug-Induced-Dementia-MD-Gra... כלומר כאשר את מצדדת בפרקטיקה הקיימת אז בעצם את מצדדת במתן תרופות שמבחינת התועלת הן כמו פלסבו אבל מבחינת תופעות לוואי ונזקים הרי שהם קיימים בתרופה הכימית ולא בפלסבו. האם זה לא בעיתי מבחינה מוסרית ועוד להסתיר את המידע הזה? את שואלת מה האלטרנטיבה? כבר במשדר עצמו דיברו על אלטרנטיבה של פעילות גופנית. יש תוצאות חיוביות אחרי 10 שבועות של טיפול אלטרנטיבה אחרת היא טיפול באמצעות שיחות. עכשיו אני מבקש להתייחס לעוד מספר סוגיות שעלו במשדר נטענה טענה שבדיכאון חמור יש הבדל בין הפלסבו לבין התרופה. על כך אפשר להשיב בשורה של טענות: ראשית, גם אם זה נכון אז אלה מיעוט הפציינטים. לרוב הפציינטים אין דיכאון חמור אלא רק קל ובינוני. כלומר לרוב הפציינטים אין הבדל בין תרופה לפלסבו. שנית, גם ההבדל הזה שנמצא הוא קטן. הבדל של 4 עשיריות בסולם המילטון. נכון שזה לא נאמר בתוכנית אבל קירש כותב על כך בספר שלו וכן הדברים כתובים בספרים שמנתחים את ממצאיו (אם תרצי אתן לך רפרנס) שלישית, ההבדל הקטן הזה מוסבר בהסברים הבאים: ראשית, washout לפני שמבצעים את הניסוי אז קודם כל מנפים מהניסוי את כל אלה שהושפעו מהפלסבו ומשאירים בניסוי את אלה שלא דווחו על השפעת הפלסבו ורק אז מחלקים אותם לכאלה שנותנים להם תרופה אמיתית ולכאלה שנותנים להם פלסבו ברור שזה יוצר הטיה בניסוי וזה לפי הטענה מסביר את ההבדל הסבר נוסף הוא ההשפעה המטשטשת של התרופות נחווית כאילו היא שיפור. טענה נמוספת היא שיש מחקרים אחרים (לא של קירש) שאפילו לא מצאו הבדלים גם בדיכאון חמור Walsh at all 2002 journal of the American medical association המחקר השני נמצא בכתב העת הידוע nice ראשי תבות של The natIonal institue of health and clinical excellence בגיליון של 2004 עכשיו אני עובר לטענות של הפסיכיאטרים האחרים שהגיבו לדברי קירש היו 3 פסיכיאטרים שהגיבו. אחד הסכים עם קירש לכן אדון בשניים שהתנגדו לו פסיכיאטר אחד טען שתי טענות. טענה אחת היא שהתרופות האלה עוזרות לאיכות חיים מונעות סבל מאפשרות תפקוד טוב יותר בתור עובדים בעבודה או בתור הורים ואפילו מונעות אובדנות. טענה זו מתעלמת מכל מחקרי הנזקים שהצגתי לעיל. הוא אפילו לא השיב על טענות אלה אבל הן קיימות בספרות. לרבות הטענה שהתרופות מגבירות סיכוני אובדנות. טענה שנייה שלו הייתה עזבו את המחקר והביטו במקרים אינדיבידואלים. במקרים אינדיבידואלים רואים שהתרופות עוזרות אבל במחקר לא רואים את זה לכן עזבו את המחקר טענה זו נראית הזויה ביותר. זה מביך אפילו להתייחס אליה כאשר מי שטוען אותה הוא בעצמו איש מחקר. בשביל מה אנחנו בכלל מקיימים מחקרים מדעיים אם אנחנו לא חושבים שהמחקר עדיף על מקרים אינדיבידואלים? פסיכיאטר שני: המראיינת שאלה אותו תראה. אתם ב FDA רואים שיש שני מחקרים שמראים שהתרופה יעילה ו 10 מחקרים שלא יעילה. איך אתם נותנים משקל מכריע ל 2 המחקרים ומתעלמים מהעשר? התשובה של אותו פסיכיאטר היא שלא סביר ששני מחקרים זה מקרי שוב טענה הזויה. הרי הוא מתעלם מאותם 10 מחקרים שמראים שאין יעילות. האם אותם 10 יכולים להיות מקריים? למה שני מחקרים לא ייתכן שהם מקריים ו 10 כן? לא צריך להתעלם מהעובדה שמוצגת אפילו בתוכנית עצמה שהפסיכיאטרים האלה הם בעצם שכירי חרב של חברות התרופות בעלות האינטרסים הכלכליים.

 

[ThatWhichIsNot]

באמת שאני מעריכה את האופטימיות שלך

אבל עד עכשיו אתה אמור כבר לדעת שאין שום סיכוי שאכנס לדיון כל כך מפורט (ואולי רמז על כך המשפט מהודעתי הקודמת: "תראה, אני לא מתכוונת להיכנס כאן לוויכוח מפורט מדי."). אני כן מוכנה לספר לך שאני לא מכירה מספיק טוב את קירש כדי להכיר לעומק את טענותיו, ולכן אין לי שום יכולת לענות על שאלות כמו: "אם קירס צודק, ואם את מצדדת בתרופות, אז...". לפי התרשמותי מהתוכנית שאליה קישרת, אז אני חושבת שקירש צודק ובכל זאת לא חושבת שמדובר בהונאה. כמובן, שצריך מחקר נוסף ולא סתם לשבת על התחת ולטמון את הראש בחול - אבל זה רלוונטי לחוקרים, ולא להדיוטות שבהכרח יסיקו מסקנות שגויות מהתוכנית הזו. למען הסר ספק - אני לא מצדדת ברופאים חסרי סבלנות שלא מוכנים לדבר עם חולים, ולא מצדדת ברופאים שלא קוראים את כל החומר המחקרי הרלוונטי ומקפידים להבינו לעומק - אבל זה המצב. במציאות שלנו, אם חולה שואל שאלות, לא רק שהוא לא יקבל תשובות, אלא הוא יתויג כהיפוכונדר (אם הוא גבר) והיסטרית (אם היא אשה). במיוחד אם הוא כבר מאובחן כדיכאוני... לכל השאלות שלך יש תשובות, אבל אני לא בעלת הסבלנות המתאימה להשיב עליהם, וגם ככה לא בת סמכא. כמו שכתבתי מלכתחילה - זה באמת לא פשוט. זה סיפור מורכב.

 

[e s t a h]

הערה לגבי תופעות הלוואי

טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון אינו כרוך בהכרח בתופעות לוואי. ייתכן שהמטופל יחווה תופעות לוואי וייתכן שלא יחווה תופעות לוואי. ואגב, אם כבר בתופעות לוואי עסקינן, אני רוצה להוסיף שייתכן גם מצב של איבוד משקל (להבדיל מהשמנה), אשר עשוי להיות תופעת לוואי רצויה עבור מטופלים מסויימים. בברכת לבריאות!

 

[אוניברסאליסט]

נכון שלא בהכרח

אבל לא ניתן לדעת מראש למי יהיו ולמי לא

 

[אוניברסאליסט]

חלק מהלינקים לא פועלים

אנסה את אלה דיויד הילי על נוגדני דיכאון וסיכוני אובדנות http://www.healyprozac.com/GhostlyData/JPCNDHealy.pdf גרייס ג'קסון על נזקי הדמנציה http://www.amazon.com/Drug-Induced-Dementia-MD-Grace-Jackson/dp/1438972318

 

[אוניברסאליסט]

נ.ב אם התרופה לא יעילה מעבר לפלסבו

אבל יש לה תופעות לוואי אז כל מה שמבדיל בינה לבין פלסבו זהו הנזק בלבד. מבחינת היעילות זה אותו דבר אבל לפלסבו אין תופעת לוואי. לכן הערך המוסף של התרופה האמיתית הוא רק בנזק שהיא גורמת. אם זה נכון אז זו אינפורמציה חשובה לציבור. זה לא המידע שאומרים לפציינטים. לגבי הטענה שלך שאין ברירה כי אם ירשמו רק פלסבו אז אפקט הפלסבו ייעלם כי הפציינטים לא יאמינו לרופאים. הטענה הזו מניחה שהטיפול שבא בחשבון הוא תרופתי בלבד. כלומר הברירות שלנו הן או לרשום פלסבו או לרשום משהו כימי ואין אלטרנטיבה אחרת. אבל אם ניקח את האלטרנטיבה של טיפול נפשי באמצעות שיחה אז הטענה הופכת לבעלת משמעות רבה. זה אולי אומר שצריך לטפל בדיכאון ע"י שיחות ולא ע"י תרופות. כלומר שיחות עדיפות על תרופות. זה נראה ההיפך ממה שממליצים היום. היום התרופות הן מאוד אופנתיות. מרואים את זה אפילו בפורומים. מישהו שנכנס לפורום עם משהו שנראה כמו דיכאון ישר ממליצים לו על תרופות. כל הטענה של קירש היא נגד ההנחות שעומדות ביסוד האופנה הזאת.

 

[סתוונית היורה]

אוניברסליסט, דבר אחד אני ממש לא מבינה

אתה בדרך כלל איש שיחה מאוד שקול ולא מתלהם. בסוגיה הזו אתה מציג את העולם כמאבק בין כוחות האור וכוחות האופל. טיפול שיחתי זה האור, זה טוב וזה יעיל. טיפול תרופתי זה חושך, קונספירציה עולמית, אופנה מסוכנת. ורק שתי דעות אפשריות: בעד האחד ונגד השני, או להיפך. האמת היא, שלרוב הנוגעים בדבר אין דעה כל כך נחרצת וחד-צדדית כמו שלך. הנסיון שלך להציג את הדברים באופן כל כך דיכוטומי ומוקצן לא מסייע לאמינות דברייך בעיני. זה מה שנשאר לי להגיד, את שאר תובנותיי בנושא כבר אמרתי באינספור דיונים בעבר.

 

[אוניברסאליסט]

ממש אבל ממש לא

אני לא מתלהם בכלל ואני לא השתמשתי בביטויים כמו כוחות האור וכוחות האופל אלא אני חושב על כל מיני תובנות שאולי אפשר לאמץ אותם לאור הכתבה הזאת. אני לא יודע מה זה שונה מכל הבעת דעה אחרת או כל תובנה אחרת. אני מנסה להעלות תובנות ורעיונות וכולן מנומקות. לדעתי הדברים צריכים להישפט לא בתור רושם כללי של אמינות אלא לפי הטיעונים לגופם.

 

[סתוונית היורה]

לדעתי

אם כל התובנות שלך מנומקות ומגובות מחקרית, אתה צריך לפעול להגשת תביעת ענק נגד משרד הבריאות, ה-FDA וכל שאר הגופים שאישרו לשווק תרופות מסוכנות. עם כל הכבוד לעוד דיון כאן בפורום, זה לא מה שיביא לשינוי המצב.

 

[אוניברסאליסט]

אני אגיש תביעה?

אני מעולם לא נטלתי תרופות פסיכיאטריות כך שמעולם לא נפגעתי מהן. כיצד אגיש תביעה אם אני לא נפגע? אני גם לא יודע אם אני האדם המתאים. מה שאני כותב זה מה שנודע לי מפי מומחים. אני עצמי הדיוט בתחום ולא מומחה. עדיף שמומחים ילכו על פרויקטים כאלה.

 

[סתוונית היורה]

נכון, באמת עדיף

 

[אוניברסאליסט]

בינתיים ביררתי קצת על תביעות

היו תביעות בשל תרופות פסיכיאטריות אבל תביעות פרטניות אינדיבידואליות. לא ידוע לי על תביעות ייצוגיות. פרטים על תביעות פרטיות יש באתר של פיטר ברגין (peter breggin) שהוא אולי האדם המוביל ביותר בתחום הזה של האנטי תרופות מתוך המדע. תובעים זכו בתביעות האלה וקיבלו סכומי עתק כפיצויים אלא שבדרך כלל הפיצויים האלה היו תוצאה של פשרה. ברגע שזה פשרה אז בית המשפט לא נכנס לשיקולים לגופו של עניין לכן אין כאן תקדים. לא ידוע לי על תביעות יצוגיות אבל אני יכול לשער למה יש הירתעות מללכת על דבר כזה: נתחיל מהעובדה שלא מדובר באנשי משפט ואדם שלא מצוי בעולם המשפט נרתע מלהיכנס למשהו שהוא לא מבין בו. ייתכן שהם חוששים שלפי דיני הראיות אז הנימוקים שלהם לא עומדים ברף הראיות. העובדה שאדם משוכנע שיש לו מספיק ראיות מדעיות לא אומרת שהוא בטוח שזה גם עומד בסנדרט משפטי. אולי בית המשפט דורש רף מחמיר יותר? אולי הם חוששים מהטיות של בית המשפט ואולי בית המשפט יתרשם מנציג חברות התרופות עקב הטיות לא ענייניות ייתכן שיש כאן גם בעיה של מימון. חברות התרופות הן עתירות כסף. לא ברור שלחוקרים האלה יש די כספים לגייס לצורך מימון תביעה ייצוגית. כל השיקולים האלה מצטרפים לשיקול אחד מרכזי. בני אדם לא משפטנים חוששים להיכנס לעולם זר ולא מוכר להם. לדעתי יש כאן רתיעה מפני הלא ידוע. יש הבדל גדול בין אדם שהשתכנע בעצמו לבין האמונה ביכולתו לשכנע אחרים (אחרים לרבות בית משפט). אני יכול לומר שיש דברים שאין לי ספק שהם נכונים ואני משוכנע ועם זאת אני לא מאמין שאני אצליח לשכנע אחרים. השתכנעות עצמית והאמונה להצליח לשכנע אחרים הם שני דברים שונים.