ביטוח פרטי לא מכסה כלום

dragon201

New member
ביטוח פרטי לא מכסה כלום

היי,
נודע לנו לפני כחודש סופית שהבן שלנו בן 5 וחצי הוא על הספקטרום בתפקוד גבוה.
כתבתי על כך הודעה כאן. אנחנו מוצפים בפגישות טיפוליות ניירת ואבחונים ואני מנצל את הזמן הפנוי לעשות סדר בנושאי ההחזרים הכספיים.

1. האבחון עצמו: רופא בהתפתחות הילד בקופה המליץ על אבחון פסיכולוגי, לאחר שעלה חשד. לא היה לקופה מי שיעשה את האבחון (בטח לא בזמן סביר) אז "אישרו לנו" לעשות הערכה פסיכולוגית התפתחותית אצל מומחית פרטית. ההחזר של הקופה יהיה 900 ש"ח. בפועל האבחון עלה 3000 ש"ח ובדקתי שזה סביר לעומת מקומות אחרים.
ציפיתי שאם יש לי ביטוח פרטי (אצרף את הפוליסה) ואפילו 2, שמישהו יכסה. אף אחד לא מוכן להחזיר. טוענים שרק עבור פסיכיאטר מקבלים החזר ופסיכולוג לא נחשב.

2. הטיפולים עצמם: בני הולך לקלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק ופסיכולוגית לטיפול רגשי פעם בשבוע. כולם באופן פרטי כי הסניף של התפתחות הילד ומכוני ההסדר באזורינו לא עומדים בעומס. נראה שהקופה, ובהמשך גם משרד הבריאות יממנו את כל הטיפולים האלה.
השארתי כפל ביטוחי אצלי ואצל אישתי על הילד כי אצלי יש כיסוי ל"טיפולים בהתפתחות הילד" בנוסף על כיסוי אמבולטורי שקיים בפוליסה אצל אשתי.

כתוב שם: " 4.1.1 מבוטח זכאי להחזר הוצאות שהוצאו בפועל עבור טיפולים בהתפתחות הילד, בגין בעיות התפתחות שאובחנו ע"י רופא נוירולוג מומחה או רופא מומחה להתפתחות הילד. טיפול יעשה על ידי פסיכותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג ו/או טיפולים בתנועה ו/או באומנות ו/או רכיבה טיפולית ו/או הוראה מתקנת ו/או שחיה טיפולית ו/או באמצעות בעלי חיים, עד 16 טיפולים בשנת ביטוח בגובה %80 מההוצאה בפועל אך לא יותר מסך של 120 ₪ לכל טיפול. "

זה גם מעט מאוד טיפולים - לא החזר מלא לטיפול - גם כל מה שאני צריך, כמעט יש מימון דרך הקופה-המדינה.

3. ציפיתי למצוא איזה החזר "פיצוי חודשי" או "סכום חד פעמי" לאבחון מחלה - ואין.


כל זה מביא אותי לשאול (את עצמי ואתכם) האם כדאי לי בכלל להתעסק עם כיסוי ביטוחי פרטי? שימו בצד את הסיכון לגילוי מחלה מסכנת חיים, תרופות שאינן בסל, ניתוחים בחו"ל וכו'.. נראה שעל פניו הביטוח הפרטי לא מצדיק את הפרמיה.

אני יודע שזה לא פורום ביטוח, אבל די בטוח שמישהו מהפורום שאל את עצמו את השאלה הזו בעבר
 

schlomitsmile

Member
מנהל
מידע רב על החזרים כספיים
תמצא בקישורי הפורום, בסעיף 'משרד הבריאות וקופות החולים'
וכן בסעיף 'הטבות והקלות'.
לקישורים תגיע דרך לשונית 'כלים ומידע' שבראש העמוד.
&nbsp
עוד בקישורים- 'מומחים מתארחים' ושם, בין היתר,
נמצא גם שרשור האירוח עם מומחית בדיוק בתחום לגביו אתה שואל.
האירוח הנ"ל התקיים לפני 8 וחצי שנים,
מן הסתם יש דברים שהשתנו מאז ויש שעדיין נכונים.
כיון שאינני בקיאה, לא יכולה לומר איזה, בכל אופן הנה האירוח:
&nbsp
http://www.tapuz.co.il/forums/viewmsg/612/144060931/תמיכה/אוטיזם_אספרגר_ו-PDD
 

dragon201

New member
תודה, אבל זה לא מה ששאלתי

יש מידע רב וזמין באינטרנט על זכויות של הורים לילד עם ASD, מביטוח לאומי דרך קופות החולים ורשות המיסים. את כל אלה אני מתכוון למצות.

השאלה שלי היתה אם מישהו התנסה בביטוח בריאות פרטי ויודע לומר שכהורה לילד על הספקטרום, הביטוח הפרטי "מעולה ומנוצל במקסימום", או over rated מצד שני ולא מכסה כלום?
 

schlomitsmile

Member
מנהל
בשרשור המובא בהודעתי
(וגם בהודעות אחרות בפורום במהלך השנים) הורים, וגם המומחית שהתארחה,
סיפרו שביטוחים פרטיים מסרבים לכסות ילדים א"סים (=אנשי ספקטרום).

לעומת זאת, כל מה שקשור בהוצאות אבחון, טיפולים וכד' מכוסה
(לפחות ברמת החזרים חלקיים אך משמעותיים) ע"י קופות החולים והמדינה,
לכן הפניתי אותך גם למידע הזה.
 

dragon201

New member
מסרבים לכסות ? או מסרבים לבטח?

אין ספק שיהיה קשה לגרום לחברת ביטוח לקחת סיכון עם ילד שמוכר כנכה לפי החוק. לגבי מסרבים לכסות - זה מה שאני נתקלתי. יש טיפולים התפתחותיים אבל זה בכמות שמתאימה לילד לא על הספקטרום.
 

dragon201

New member
דיברתי עם הסוכנות

הנציגה ביררה לי ואומרת שרק אם האבחון היה ע"י פסיכיאטר - זכאים להשתתפות הביטוח. יכול להיות שהיא לא מבינה ואם אני אגיש תביעה בכל זאת אקבל משהו - אבל בינתיים, עד שאקבל תגובה מחברת הביטוח אני משלם פרמייה...
 
למעלה