כשפסיכיאטר בעל שם עולמי מחליט לשבור שתיקה
ב"לא נורמליים!" טוען אלן פרנסיס שארה"ב מוכה באבחון יתר ובצריכה מופרזת של תרופות פסיכיאטריות, שמשרתים את רווחי הענק של חברות התרופות
ה–DSM הוא המדריך הרשמי לאבחון הפרעות נפש של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית. הוא נחשב לתנ"ך של הפסיכיאטרים, ספר הספרים של המקצוע. פרופ' אלן פרנסיס ערך את גרסתו הרביעית והשתתף בכתיבת הגרסה השלישית. כלומר, הוא שייך לחוג אקסקלוסיבי ורציני של מביני עניין ובעלי השפעה. לכן, כאשר פתח במתקפה נגד הגרסה העדכנית, החמישית במספר, שיצאה לאור ב–2013, חולל סערה. היה זה כאילו אחד מכוהני בית המקדש כתב ספר ביקורתי בגנות התנ"ך.
השפעות ה–DSM על חיינו אינן מזעריות. השיח הקליני והשפה התרבותית עברו בעקבותיו מהפכה באופן שבו מתפרשים מצבים נפשיים קיצוניים. המדריך איפשר לארגן ולשיים את עולם הנפש הכאוטי, ועזר ליצור סדר במקום שהיתה אנרכיה רגשית. היכולת "למצוא משכן לכל ילדי הרוח, לקרוא להם בשם", בלשונו של שייקספיר ב"חלום ליל קיץ", איפשרה לפתח אבחונים וטיפולים מדויקים יותר, ולתת מזור בהתאם. כיום המדריך הוא הכלי העיקרי בארצות הברית ובישראל לאבחון הפרעות נפש (באירופה משתמשים במדריך אחר המכונה ICD–10). הוא הסמכות הרפואית המרכזית בדיון על הנורמלי והבלתי נורמלי. לא פחות חשוב מכך — הגדרותיו משפיעות על ניתוב כספי ביטוח, תקציבי מחקר, דיונים על אי־שפיות בבתי משפט, הערכות של רשויות רווחה ובתי כלא ועוד.
עם כל כך הרבה כוח, אי אפשר שלא יהיו טעויות ועיוותים. האומללה שבשגיאות היתה ההחלטה להחשיב הומוסקסואליות כהפרעה — טעות שתוקנה בגרסה השלישית של המדריך שיצאה בשנות ה–80. זו נחשבת טעות שקשורה להנחה תרבותית מעוותת, ולא כזאת שמערערת את השיטה כולה. בספרו של פרנסיס, לעומת זאת, כתב האישום נרחב הרבה יותר. הוא החליט לכתוב את הספר, לדבריו, לאחר שלא הצליח להעלים עין מהנזקים שהצטברו כתוצאה מהשימוש ב–DSM שהוא עצמו ערך, ומן הסכנות העתידיות הצפויות מהמדריך החדש.
הוא לא אומר דברים שלא נאמרו לפניו, אולם מאחר שהוא דמות מרכזית בתחום, יש לאמירות ולמסקנות שלו תוקף מיוחד. פרנסיס חוזר ומודה שיש לו חלק בגרימת הנזק, אך מפנה אצבע מאשימה גם כלפי אחרים. יותר מכל הוא מנסה להשמיע קול זעקה על מה שהתקלקל, לטעמו, ודורש תיקון. אין לו כוונה לשפוך את התינוק עם המים, והוא בהחלט מאמין בכוחה של הפסיכיאטריה לטפל. אך היום נדרש, לדבריו, שינוי דרסטי.
האמירה העיקרית בספר היא שהמערכת האבחונית איבדה את בלמיה. כיום יש אינפלציה דיאגנוסטית, שמשמעה שתופעות רבות שעד לא מזמן נחשבו נורמליות ולכל היותר אקסצנטריות, מפורשות כהפרעה נפשית. פרנסיס לוקח אחריות על שלוש הפרעות שאת העלייה בשכיחות אבחונן הוא מייחס ל–DSM4, שהוא ערך. אף על פי שהשתדל לציית לכללים מדעיים נוקשים, התוצאה היתה טעויות שהביאו לאינפלציה באבחון של בעיות קשב (ADHD), אוטיזם והפרעה דו־קוטבית בילדות. הוא מודע לכך שכיום יש רגישות לאבחן תסמינים שהוחמצו בעבר, וכן שתיתכן עלייה אובייקטיבית בשכיחות התופעה באוכלוסייה. אולם הסברים אלה עדיין לא מתרצים את העלייה המטאורית בשיעורי האבחון. החדשות הרעות לדעתו הן שה–DSM5 יעביר את העולם האבחוני ממצב של אינפלציה למצב של היפר־אינפלציה. שהפרעות הנפש המופיעות במדריך הן "מין בליל, חסרות עקיבות פנימית ולא מוציאות זו את זו".
המשמעויות של אבחון יתר אינן פשוטות. אנשים שלא אמור להיות להם תיוג של מחלה נפשית יתויגו ככאלה. ייתכן שעברו אפיזודה נפשית קשה אך חד־פעמית, או חיו בסביבה בלתי מותאמת לצורכיהם, או שהם טיפוסים אקסצנטריים, או שיש להם חיים קשים — אך חולי נפש הם לא. שנית, עלייה באבחון משמעה עלייה במתן תרופות פסיכיאטריות, על כל תופעות הלוואי ההרסניות שלהן. שלישית, אבחון נפשי אינו נמחק אחרי שהתסמין חלף. הוא נשאר ונדבק בדימוי העצמי של האדם, בתפישה בלתי סלחנית של הסביבה כלפיו ולעתים בזכויות שנגרעות ממנו.
אבחוני היתר הפכו את ארצות הברית למה שפרנסיס מכנה "אומה של בולעי גלולות". אחוז נכבד מהאוכלוסייה התרגל זה מכבר להסתמך על תרופות נוגדות דיכאון וחרדה, גלולות שינה, כדורים להגברת האון, לדיאטות ולשיכוך כאבים. כ–25 אחוז מהאמריקאים בבתי אבות מקבלים תרופות אנטי־פסיכוטיות. כחמישה אחוזים מהילדים מקבלים תרופות ממריצות. 110 אלף חיילים אמריקאים צורכים תרופה פסיכיאטרית אחת לפחות באופן קבוע. בישראל המצב אינו דרסטי באותה מידה, אם כי המגמה היא לעבר אבחונים רבים יותר וצריכת תרופות גבוהה יותר.
איך קרה שהטכנולוגיה האבחונית איבדה את הרסן באופן זה? פרנסיס מסביר שבמשך רוב המאה ה–20, מודל הטיפול העיקרי היה פסיכואנליטי. המיקוד היה בטיפול ובקולה של הסמכות המקצועית האנושית. אולם כמה מחקרים שחשפו אבחונים שגויים של אנשים נורמלים, וכן הטלת ספק חוזרת ונשנית באפקטיביות של שיטות הטיפול המסורתיות, עירערו את הפרדיגמה. התעורר ביקוש למודל המבוסס על קריטריונים מובחנים ונוקשים, סיסטמתיים ונטועים במדע אמפירי. הפסיכיאטריה ראתה בעצמה מועמד טוב להציע מודל כזה, אף שבעיני פרנסיס היא לא היתה באמת מוכנה לכך, בהיותה רוויה בחוסר ידע ובסתירות.
השינוי הואץ בעזרת הצמא הבלתי נלאה לרווחים של חברות התרופות. הן זיהו שוק חדש, קל לתמרון ורווי דולרים, וזינקו עליו במלוא כוחן. ארצות הברית היא המדינה היחידה בעולם המתירה לפרסם תרופות פסיכיאטריות ישירות לצרכנים, והחברות הגדולות השקיעו תקציבי ענק בפרסום. זה השתלם להן. ב–2001 הכניסו תרופות אנטי־פסיכוטיות יותר מ–18 מיליארד דולר, נוגדי דיכאון — 11 מיליארד ותרופות נגד הפרעות קשב — 8 מיליארד. מאז גדל השימוש בתרופות אלה פי ארבעה. החברות הפעילו לחץ אדיר על נותני התרופות — למשל על רופאי משפחה, וכן על הצרכנים.
פרנסיס מראה כיצד פילחו החברות את השוק, ומצצו פלח אחר פלח. לאחר ששוק המבוגרים הגיע לרוויה, החלו לקדם מכירה של תרופות לילדים ולזקנים. הן היו מוכנות להגיד כל דבר, ובלבד שהצרכנים ירכשו את הקפסולה המתאימה. פרנסיס אינו הולך סחור סחור; הוא כותב בפירוש שתעשיית התרופות עשתה כל שביכולתה כדי להטעות את הצרכן. פעמים רבות עברו החברות על החוק ונקנסו במאות מיליוני דולרים על ידי הרשויות, אולם מדובר באחוזים ספורים ביחס לרווחי הענק.
התוצאה של כל זה היא חברה שבה הנורמלי הפך לנדיר והכדור הפסיכיאטרי היה למלך. פרנסיס מבכה את התופעה, ומבקש לשנותה. הוא חותר ליותר שקיפות וכנות במחקר, לספקנות מדעית בריאה בניסוח הקריטריונים ולתצפית קרובה יותר לחיי המטופל באבחון. מעבר לאלה הוא קורא למדינה לקחת אחריות ולפתח רגולציה קפדנית על חברות התרופות — כמו במקרה של חברות האשראי.
לעתים קרובות, דעותיו קרובות מאוד לאלה של מתנגדיה החריפים של הפסיכיאטריה. התגובה הראשונית המתעוררת ביחס לכך היא כבוד, משום שאין זה פשוט לצאת נגד תחום שבו גדלת ושאתה נחשב לאחד ממוביליו. לאחר מכן עולה חשד: האם הביקורת שלו עניינית או שהיא קשורה לכך שלא היה לו חלק בעריכת הגרסה האחרונה? לאחר מכן מתעורר כעס; הרי אף אחת מהטענות הללו איננה חדשה. מדוע לא אימץ אותן כאשר ישב במקום רב הכוח כעורך ה–DSM? הוא עצמו מעיד על כך שלא פעל באופן ביקורתי מספיק בזמן הנכון. האם הספר נועד בסך הכל למרק את מצפונו?
הקורא מסיים את קריאת הספר ברגשות מעורבים. הנתונים מצביעים על מגמה מדאיגה. המניפולציה והכוח של חברות התרופות מגבירים את האי־נחת. אך אם האדם שכתב את הדברים לא עשה דבר בעניין כאשר היה בעמדת מפתח, מה התועלת בדבריו? איננו יודעים אם להצטרף לקול המחאה שלו או לוותר מתוך הבנה שהשררה תמיד תשתיק את האמת.
דבר אחד בטוח, בכל אופן. אל לנו לקבל לא את דברי התנ"ך ולא את דברי הכוהנים ללא חשיבה ביקורתית.
Saving Normal: An Insider's Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life/ Allen Frances
ב"לא נורמליים!" טוען אלן פרנסיס שארה"ב מוכה באבחון יתר ובצריכה מופרזת של תרופות פסיכיאטריות, שמשרתים את רווחי הענק של חברות התרופות
ה–DSM הוא המדריך הרשמי לאבחון הפרעות נפש של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית. הוא נחשב לתנ"ך של הפסיכיאטרים, ספר הספרים של המקצוע. פרופ' אלן פרנסיס ערך את גרסתו הרביעית והשתתף בכתיבת הגרסה השלישית. כלומר, הוא שייך לחוג אקסקלוסיבי ורציני של מביני עניין ובעלי השפעה. לכן, כאשר פתח במתקפה נגד הגרסה העדכנית, החמישית במספר, שיצאה לאור ב–2013, חולל סערה. היה זה כאילו אחד מכוהני בית המקדש כתב ספר ביקורתי בגנות התנ"ך.
השפעות ה–DSM על חיינו אינן מזעריות. השיח הקליני והשפה התרבותית עברו בעקבותיו מהפכה באופן שבו מתפרשים מצבים נפשיים קיצוניים. המדריך איפשר לארגן ולשיים את עולם הנפש הכאוטי, ועזר ליצור סדר במקום שהיתה אנרכיה רגשית. היכולת "למצוא משכן לכל ילדי הרוח, לקרוא להם בשם", בלשונו של שייקספיר ב"חלום ליל קיץ", איפשרה לפתח אבחונים וטיפולים מדויקים יותר, ולתת מזור בהתאם. כיום המדריך הוא הכלי העיקרי בארצות הברית ובישראל לאבחון הפרעות נפש (באירופה משתמשים במדריך אחר המכונה ICD–10). הוא הסמכות הרפואית המרכזית בדיון על הנורמלי והבלתי נורמלי. לא פחות חשוב מכך — הגדרותיו משפיעות על ניתוב כספי ביטוח, תקציבי מחקר, דיונים על אי־שפיות בבתי משפט, הערכות של רשויות רווחה ובתי כלא ועוד.
עם כל כך הרבה כוח, אי אפשר שלא יהיו טעויות ועיוותים. האומללה שבשגיאות היתה ההחלטה להחשיב הומוסקסואליות כהפרעה — טעות שתוקנה בגרסה השלישית של המדריך שיצאה בשנות ה–80. זו נחשבת טעות שקשורה להנחה תרבותית מעוותת, ולא כזאת שמערערת את השיטה כולה. בספרו של פרנסיס, לעומת זאת, כתב האישום נרחב הרבה יותר. הוא החליט לכתוב את הספר, לדבריו, לאחר שלא הצליח להעלים עין מהנזקים שהצטברו כתוצאה מהשימוש ב–DSM שהוא עצמו ערך, ומן הסכנות העתידיות הצפויות מהמדריך החדש.
הוא לא אומר דברים שלא נאמרו לפניו, אולם מאחר שהוא דמות מרכזית בתחום, יש לאמירות ולמסקנות שלו תוקף מיוחד. פרנסיס חוזר ומודה שיש לו חלק בגרימת הנזק, אך מפנה אצבע מאשימה גם כלפי אחרים. יותר מכל הוא מנסה להשמיע קול זעקה על מה שהתקלקל, לטעמו, ודורש תיקון. אין לו כוונה לשפוך את התינוק עם המים, והוא בהחלט מאמין בכוחה של הפסיכיאטריה לטפל. אך היום נדרש, לדבריו, שינוי דרסטי.
האמירה העיקרית בספר היא שהמערכת האבחונית איבדה את בלמיה. כיום יש אינפלציה דיאגנוסטית, שמשמעה שתופעות רבות שעד לא מזמן נחשבו נורמליות ולכל היותר אקסצנטריות, מפורשות כהפרעה נפשית. פרנסיס לוקח אחריות על שלוש הפרעות שאת העלייה בשכיחות אבחונן הוא מייחס ל–DSM4, שהוא ערך. אף על פי שהשתדל לציית לכללים מדעיים נוקשים, התוצאה היתה טעויות שהביאו לאינפלציה באבחון של בעיות קשב (ADHD), אוטיזם והפרעה דו־קוטבית בילדות. הוא מודע לכך שכיום יש רגישות לאבחן תסמינים שהוחמצו בעבר, וכן שתיתכן עלייה אובייקטיבית בשכיחות התופעה באוכלוסייה. אולם הסברים אלה עדיין לא מתרצים את העלייה המטאורית בשיעורי האבחון. החדשות הרעות לדעתו הן שה–DSM5 יעביר את העולם האבחוני ממצב של אינפלציה למצב של היפר־אינפלציה. שהפרעות הנפש המופיעות במדריך הן "מין בליל, חסרות עקיבות פנימית ולא מוציאות זו את זו".
המשמעויות של אבחון יתר אינן פשוטות. אנשים שלא אמור להיות להם תיוג של מחלה נפשית יתויגו ככאלה. ייתכן שעברו אפיזודה נפשית קשה אך חד־פעמית, או חיו בסביבה בלתי מותאמת לצורכיהם, או שהם טיפוסים אקסצנטריים, או שיש להם חיים קשים — אך חולי נפש הם לא. שנית, עלייה באבחון משמעה עלייה במתן תרופות פסיכיאטריות, על כל תופעות הלוואי ההרסניות שלהן. שלישית, אבחון נפשי אינו נמחק אחרי שהתסמין חלף. הוא נשאר ונדבק בדימוי העצמי של האדם, בתפישה בלתי סלחנית של הסביבה כלפיו ולעתים בזכויות שנגרעות ממנו.
אבחוני היתר הפכו את ארצות הברית למה שפרנסיס מכנה "אומה של בולעי גלולות". אחוז נכבד מהאוכלוסייה התרגל זה מכבר להסתמך על תרופות נוגדות דיכאון וחרדה, גלולות שינה, כדורים להגברת האון, לדיאטות ולשיכוך כאבים. כ–25 אחוז מהאמריקאים בבתי אבות מקבלים תרופות אנטי־פסיכוטיות. כחמישה אחוזים מהילדים מקבלים תרופות ממריצות. 110 אלף חיילים אמריקאים צורכים תרופה פסיכיאטרית אחת לפחות באופן קבוע. בישראל המצב אינו דרסטי באותה מידה, אם כי המגמה היא לעבר אבחונים רבים יותר וצריכת תרופות גבוהה יותר.
איך קרה שהטכנולוגיה האבחונית איבדה את הרסן באופן זה? פרנסיס מסביר שבמשך רוב המאה ה–20, מודל הטיפול העיקרי היה פסיכואנליטי. המיקוד היה בטיפול ובקולה של הסמכות המקצועית האנושית. אולם כמה מחקרים שחשפו אבחונים שגויים של אנשים נורמלים, וכן הטלת ספק חוזרת ונשנית באפקטיביות של שיטות הטיפול המסורתיות, עירערו את הפרדיגמה. התעורר ביקוש למודל המבוסס על קריטריונים מובחנים ונוקשים, סיסטמתיים ונטועים במדע אמפירי. הפסיכיאטריה ראתה בעצמה מועמד טוב להציע מודל כזה, אף שבעיני פרנסיס היא לא היתה באמת מוכנה לכך, בהיותה רוויה בחוסר ידע ובסתירות.
השינוי הואץ בעזרת הצמא הבלתי נלאה לרווחים של חברות התרופות. הן זיהו שוק חדש, קל לתמרון ורווי דולרים, וזינקו עליו במלוא כוחן. ארצות הברית היא המדינה היחידה בעולם המתירה לפרסם תרופות פסיכיאטריות ישירות לצרכנים, והחברות הגדולות השקיעו תקציבי ענק בפרסום. זה השתלם להן. ב–2001 הכניסו תרופות אנטי־פסיכוטיות יותר מ–18 מיליארד דולר, נוגדי דיכאון — 11 מיליארד ותרופות נגד הפרעות קשב — 8 מיליארד. מאז גדל השימוש בתרופות אלה פי ארבעה. החברות הפעילו לחץ אדיר על נותני התרופות — למשל על רופאי משפחה, וכן על הצרכנים.
פרנסיס מראה כיצד פילחו החברות את השוק, ומצצו פלח אחר פלח. לאחר ששוק המבוגרים הגיע לרוויה, החלו לקדם מכירה של תרופות לילדים ולזקנים. הן היו מוכנות להגיד כל דבר, ובלבד שהצרכנים ירכשו את הקפסולה המתאימה. פרנסיס אינו הולך סחור סחור; הוא כותב בפירוש שתעשיית התרופות עשתה כל שביכולתה כדי להטעות את הצרכן. פעמים רבות עברו החברות על החוק ונקנסו במאות מיליוני דולרים על ידי הרשויות, אולם מדובר באחוזים ספורים ביחס לרווחי הענק.
התוצאה של כל זה היא חברה שבה הנורמלי הפך לנדיר והכדור הפסיכיאטרי היה למלך. פרנסיס מבכה את התופעה, ומבקש לשנותה. הוא חותר ליותר שקיפות וכנות במחקר, לספקנות מדעית בריאה בניסוח הקריטריונים ולתצפית קרובה יותר לחיי המטופל באבחון. מעבר לאלה הוא קורא למדינה לקחת אחריות ולפתח רגולציה קפדנית על חברות התרופות — כמו במקרה של חברות האשראי.
לעתים קרובות, דעותיו קרובות מאוד לאלה של מתנגדיה החריפים של הפסיכיאטריה. התגובה הראשונית המתעוררת ביחס לכך היא כבוד, משום שאין זה פשוט לצאת נגד תחום שבו גדלת ושאתה נחשב לאחד ממוביליו. לאחר מכן עולה חשד: האם הביקורת שלו עניינית או שהיא קשורה לכך שלא היה לו חלק בעריכת הגרסה האחרונה? לאחר מכן מתעורר כעס; הרי אף אחת מהטענות הללו איננה חדשה. מדוע לא אימץ אותן כאשר ישב במקום רב הכוח כעורך ה–DSM? הוא עצמו מעיד על כך שלא פעל באופן ביקורתי מספיק בזמן הנכון. האם הספר נועד בסך הכל למרק את מצפונו?
הקורא מסיים את קריאת הספר ברגשות מעורבים. הנתונים מצביעים על מגמה מדאיגה. המניפולציה והכוח של חברות התרופות מגבירים את האי־נחת. אך אם האדם שכתב את הדברים לא עשה דבר בעניין כאשר היה בעמדת מפתח, מה התועלת בדבריו? איננו יודעים אם להצטרף לקול המחאה שלו או לוותר מתוך הבנה שהשררה תמיד תשתיק את האמת.
דבר אחד בטוח, בכל אופן. אל לנו לקבל לא את דברי התנ"ך ולא את דברי הכוהנים ללא חשיבה ביקורתית.
Saving Normal: An Insider's Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life/ Allen Frances