קופ"ח כללית - מגיע החזר על תרופות?

[haych]

קופ"ח כללית - מגיע החזר על תרופות?

היי בנות,
חזרתי מUS משמח מאוד בו לא התגלו ציסטות ואפשר להמשיך ברצף לטיפול הבא! זה ממש מרים אותי אחרי השלילי של לפני כמה ימים...

יש לי כללית מושלם. קניתי היום הורמונים בכמעט אלף ש"ח. חברה עם אותו ביטוח שעברה טיפולים לא מזמן אמרה לי שכשהיא הגיעה לתקרה של 1000 ש"ח ברבעון שאר התרופות היו לה בחינם. כלומר, היא שילמה גג 1000 ש"ח ברבעון. אני קניתי בחודש שעבר תרופות בכמה מאות ש"ח, ככה שהוצאתי הרבעון מעל 1500 ש"ח. האם מגיע לי החזר כלשהו? אם כן, איך מקבלים אותו?

 

[a morph]

יש תקרה רבעונית למי שמוגדר\ת חולה כרונית

מכל סיבה שהיא, כלומר לא בהכרח קשורה לפוריות, אבל ייתכן שיש דרך להשיג "תווית" שכזאת גם בגלל הטיפולים.
הנה הקישור לדף ההסבר, ממנו אפשר לעבור הלאה לדף המגדיר מיהו חולה כרוני:
http://call.health.gov.il/infocenter/index?page=content&id=GE33

 

[haych]

תודה רבה! על פניו נראה שלא מגיע לי

מעניין איך החברה קיבלה.

 

[תלתלית20]

ה׳ ישמור.....

עדיף לשלם סכומים שכאלה ולא להיות תחת ההגדרה של חולה כרוני לפי הרשימות שלהם...

 

[a morph]

יש ברשימה מללללא מצבים מזכים

מספיק שהיא מטופלת לבלוטת התריס, למשל, או טופלה פעם באחת התרופות מהרשימה ונשארה מסומנת במחשב כחולה כרונית...
חוץ מזה יש את הסעיף שגם מי שלא נכלל ברשימת המצבים המזכים יכול להיות זכאי במידה והוא נוטל תרופה מסוימת במשך חצי שנה ומעלה, אז ייתכן ואפשר לתמרן את זה איכשהו.
לי אישית לא היה הכוח להתעסק בזה בזמנו, אבל אם הטיפול היה מתארך עוד ועוד בהחלט הייתי בודקת אופציות.

 

[haych]

היא באמת מקבלת אלטרוקסין

וחשדתי שזה בגלל זה, אבל היא טוענת שלא, שמהיחידת IVF אמרו לה שהיא זכאית ושבבית המרקחת הזיכוי לא הגיע מעצמו אלא היא הייתה צריכה להגיד להם שהיא הגיעה לאלף ש"ח.
אני עדיין מאמינה שיש פה משהו אחר שהיא לא מודעת אליו, אבל אוודא בכ"ז כי די הזדעזעתי מהסכום ששילמתי היום...או שבהמשך לשרשור בני הזוג - אשלח את בעלי לעשות את הבירורים

 

[מיוחדת עם חלום]

אם אני לא טועה מכללית פלטינום מקבלים קוד חולה כרוני אבל

בס"ד

תבררי ב *2700 ב"הצלחה

 

[haych]

וידאתי עם החברה, היא לא בפלטינום אלא במושלם. אתקשר ואברר.

תודה רבה.

 

[תלתלית20]

באמת?

אני התחלתי את המסע באוקטובר, רכשתי בזמנו הורמונים בכמעט 800 שח (כשלפני סבסוד ראיתי שהסכום עמד על קרוב ל5000₪ והייתי בהלם)
לאחר מכן רכשתי את כל תרופות התמיכה ואני מאמינה שבסהכ הן עלו בסביבות ה200 , כך שבגדול פלוס מינוס הסכום שהוצאתי עד כה מגיע לדעתי ל1000 אבל לא שמעתי כלום לגבי סכום תקרה, אני יודעת על הסבסוד ותו לא..

 

[haych]

כן, הסכום המלא מטורף...

אתקשר אליהם לברר ואעדכן כאן.

 

[תלתלית20]

אשמח לעדכון! תודה

 

[haych]

מעדכנת שאין עדכון...

דיברתי עם המושלם. לנציגה לא היה שום מושג מהחיים שלה.
העבירה אותי לבילינג. הבילינג בדק ארוכות ואמר שהתקרה 202 ש"ח... אחרי שסיימתי לצחוק, הסברתי לו שזה לא הגיוני, שכמעט כל תרופה עולה מעל הסכום ושהרבעון חוייבתי כבר מעל ל-2000 ש"ח. אז הוא התחיל להגיד שזה תלוי באיזו תרופה מדובר, ושצריך אישור חריג של הקופה שהרופאה צריכה להגיש בקשה, ושצריך לדבר עם הרופאה כדי שתגיד לי מה התקרה (ממש מעניין אותה...) או עם המנהלת האדמינסטרטיבית של המרפאה, ושהוא בכלל לא ממושלם והוא יכול להעביר אותי אליהם (הם אלה שהעבירו אותי אליו...)

בקיצור, אף אחד לא יודע כלום...
ביום חמישי אהיה בבריאות האישה ואנסה לברר ובמקביל אני בודקת עם הביטוח הפרטי.

 

[תלתלית20]

ביטוח פרטי מחזיר רק כשאת מבוטחת על טיפולי פוריות /:

 

[a morph]

לדעתי זה כן משהו שמרפאת האם שלך צריכה לסדר

אם זה רופאת המשפחה או המנהלת האדמיניסטרטיבית אני לא יודעת, אני רק יודעת שמישהו אמור "לסמן" אותך במחשב כחולה כרונית ומאותו הרגע התקרה תחושב אוטומטית. רק צריך למצוא מישהו לא דפ"ר לדבר איתו, וזה לא תמיד פשוט...
202 זה נראה לי בחישוב חודשי

 

[haych]

הצחקת אותי! לגמרי לא פשוט...

אנסה ביום חמישי כשאהיה שם.
בינתיים אני מרכזת מאמצים למצוא מחט פחות אכזרית לפרגובריס, וב-4 בתי מרקחת אין!

 

[londi81]

לי זה הצליח פעם אחת

המחשב בסופר פארם הודיע לנו שאין צורך לשלם ובאמת לא שילמתי על תרופות (למעט אוביטרל) באותו הרבעון.
הרוקח אז סיפר לי שזה די אקראי (

) ושיש נשים שזה מתעדכן אצלם ויש כאלה שלא - ושאי אפשר לדעת... אני חושבת שזה נבע מזה שרכשתי גונאל 6 חודשים ברצף - למרות שלמיטב הבנתי תרופות פריון מוחרגות.

בכל מקרה, זה קרה פעם אחת, וברבעון אחרי זה - כבר לא והוצאתי למעלה מ 2000 שקלים לסבב (מי אמרה שלושה פרוגבריס ביום ל7 ימים

)

בכל מקרה - לא נראה שתוכלי לקבל החזר - אבל בהצלחה

 

[JOLY32]

אם יש לך ביטוח פרטי את זכאית

בביטוח בריאות פרטי את זכאית להחזר על בדיקות, צילוצים מיוחדים, ותרופות שהן לא בסל.

 

[תלתלית20]

רק אם יש ביטוח על תחום טיפולי הפוריות לא?

 

[JOLY32]

שווה לבדוק

אני קיבלתי החזר עבור צילום רחם כמעט 80% ועכשיו הגשתי בקשה גם להחזר על דיקור סיני, זה כולל הרבה פרמטרים שלא מודעים להם. אז שווה לבדוק!

 

[היא321]

מזכיר לי קטע שמכבי עשו לי תקרה ואז שלחו מכתב ש..

זו היתה טעות שלהם.
קיבלתי אלטרוקסין בטיפולים, לא כי יש לי בעיה אלא כי ה tsh היה 2.8 והרופאה רצתה שלא יעבור את ה 2.5 אז רשמה לי.
היתה לי תקרה רבעונית ועברתי אותה.אחרי זמן מה שלחו לי מכתב שהתקרה היתה טעות שלהם ושלא היה מגיע לי בכלל, אבל שהם לוקחים את הטעות על עצמם ולא ידרשו ממני החזר. רבעון לאחר מכן שוב הרוקח אמר לי שאני לא צריכה לשלם כי יש חי תקרה. שתקתי. לא שלחו יותר מכתבים. הזויים