מאמר מהארץ היום- אם מישהי תמצא בזה עניין- בעיות כרומוזומליות
מרבית ההפלות החוזרות נובעות מבעיה בעובר ולא מבעיה אימהית
מחקר שנערך במכון הגנטי באיכילוב מצא כי הסיבה השכיחה ביותר להפלות חוזרות היא הפרעה אקראית בהרכב הכרומוזומים בעובר
21.05.2017 13:30
יובל ירון
הפלות עצמוניות הן סיבוך שכיח המתרחש בכ-15% מההריונות. כרבע מכלל הנשים יחוו לפחות הפלה אחת במהלך חייהן, אך כ-1%-2% מהנשים יחוו הפלות חוזרות. הפלות חוזרות מוגדרות כאשר אישה עוברת שלוש הפלות גם אם הן לא ברצף והיתה לידה בין ההפלות. יש סיבות רבות להפלות חוזרות - נוגדנים עצמיים, קרישיות יתר, מומי רחם מלידה (כגון מחיצה), או מומי רחם נרכשים (הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה), הפרעות הורמונליות ועוד. אולם, מחקר שנערך במכון הגנטי בבי"ח איכילוב במשך יותר מעשור ואשר פורסם לאחרונה בכתב העת Journal of Maternal Fetal&Neonatal Medicine מצא כי הסיבה השכיחה ביותר להפלות חוזרות היא הפרעה בהרכב הכרומוזומים בעובר.
המחקר, שבוצע על 144 דגימות של חומר ההפלה מנשים שחוו אובדן הריון (חלקן בפעם השניה וחלקן אף מעל חמש פעמים), בין השנים 2004-2014, הראה כי הפרעות כרומוזומליות נצפו בממוצע בכ-54% מכלל ההפלות. בניגוד להנחה הרווחת שהפלות חוזרות נובעות מבעיה אימהית, הסיכוי להפרעה כרומוזומלית אקראית בכל אחת מההפלות היתה דומה. כך למשל לאחר 2 הפלות, הסיכוי להפרעה כרומוזומלית אקראית היה 57.4% ולאחר 5 הפלות ויותר הסיכוי להפרעה כרומוזומליתאקראית היתה 59.1%.
כך לדוגמא ב-18% מההפלות נמצא חוסר בכרומוזום X המוכר כתסמונת טרנר, ב-10% מההפלות נמצא עודף בכרומוזום 21 הקשור בתסמונת דאון (10%), ב-15% מההפלות נמצא עודף בכרומוזום 16 המסתיים תמיד בהפלה, וב-13% מההפלות נמצא עודף בכרומוזום 15, המסתיים גם הוא תמיד בהפלה. רק בחלק קטן מהמקרים הרקע להפלה היה הפרעה כרומוזומלית לא מאוזנת המורשת מההורה.
זיהוי הגורם להפלות חוזרות מאפשר להעריך את הסיכון להפלה נוספת וכן מאפשר להציע טיפולים המגדילים את הסיכוי להריון נוסף מוצלח. הבירור השגרתי של הפלות חוזרות כולל בדיקות דם לזיהוי נוגדנים עצמיים, הפרעות קרישה או ליקויים הורמונליים, בדיקת כרומוזומים להורים (קריוטיפ), וצילום רחם או היסטרוסקופיה לאיתור מומים ברחם. בדיקות אלה מורכבות, יקרות, חלקן כרוך באי-נוחות או סיכון וביצועם גורם לא פעם לעיכוב בכניסה מחודשת להריון.
ואולם, מחקרנו הראה כי כל הבירורים הללו מתייחסים רק לחלק קטן מהגורמים להפלות חוזרות. אם יערך תחילה בירור של חומר ההפלה ויתברר כי הרקע הוא הפרעה כרומוזומלית, הדבר ייתר את הבירורים המורכבים, היקרים והממושכים, ויאפשר להציע פתרונות מותאמים אישית: כך למשל, אם מתגלה הפרעה כרומוזומלית מורשת, ניתן למנוע הפלות חוזרות על ידי הליך של אבחון גנטי טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis-PGD). בטכניקה זו מבצעים הפריה חוץ גופית (IVF), לאחר שאיבת ביציות והפרייתן מתקבלים מספר טרום-עוברים. בשלב בו כל טרום-עובר מכיל כ-8 תאים, דוגמים תא אחד או שניים מהעובר ובוחנים במעבדה האם התא מכיל הפרעה כרומוזומלית. לרחם מוחזרים רק עוברים ללא הפרעה כרומוזומלית. לעומת זאת, כאשר מתגלה כי מדובר בהפלה על רקע הפרעה כרומוזומלית אקראית, גדל אמנם הסיכון הסטטיסטי להפלה אקראית נוספת, אך זה ממילא לא ניתן למניעה אלא רק לאבחון מוקדם. לכן במקרה כזה אין כל צורך בהרחבת הבירור או מתן טיפול תרופתי וניתן להרות שוב ללא כל עיכוב.
יתר על כן, אבחון הסיבה הכרומוזומלית מייתרת טיפולים הניתנים לעתים קרובות ללא הצדקה או הוכחה רפואית כגון מתן נוגדי קרישה גם בהעדר הפרעת קרישה מוכחת או עירוי כדוריות דם לבנות של בן הזוג. טיפולים אלה הרי אינם נטולי סיכונים, ובוודאי שלא ימנעו הפלה על רקע הפרעה כרומוזומלית. לכן המלצתנו היא לבצע בדיקה כרומוזומלית בחומר ההפלה בכל מקרה של הפלה שלישית ואילך ובמידת האפשר, אפילו כבר בהפלה השניה.
פרופ' יובל ירון הוא רופא נשים וגנטיקאי רפואי, מנהל היחידה לאבחון גנטי טרום לידתי, המכון הגנטי איכילוב
מרבית ההפלות החוזרות נובעות מבעיה בעובר ולא מבעיה אימהית
מחקר שנערך במכון הגנטי באיכילוב מצא כי הסיבה השכיחה ביותר להפלות חוזרות היא הפרעה אקראית בהרכב הכרומוזומים בעובר
21.05.2017 13:30
יובל ירון
הפלות עצמוניות הן סיבוך שכיח המתרחש בכ-15% מההריונות. כרבע מכלל הנשים יחוו לפחות הפלה אחת במהלך חייהן, אך כ-1%-2% מהנשים יחוו הפלות חוזרות. הפלות חוזרות מוגדרות כאשר אישה עוברת שלוש הפלות גם אם הן לא ברצף והיתה לידה בין ההפלות. יש סיבות רבות להפלות חוזרות - נוגדנים עצמיים, קרישיות יתר, מומי רחם מלידה (כגון מחיצה), או מומי רחם נרכשים (הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה), הפרעות הורמונליות ועוד. אולם, מחקר שנערך במכון הגנטי בבי"ח איכילוב במשך יותר מעשור ואשר פורסם לאחרונה בכתב העת Journal of Maternal Fetal&Neonatal Medicine מצא כי הסיבה השכיחה ביותר להפלות חוזרות היא הפרעה בהרכב הכרומוזומים בעובר.
המחקר, שבוצע על 144 דגימות של חומר ההפלה מנשים שחוו אובדן הריון (חלקן בפעם השניה וחלקן אף מעל חמש פעמים), בין השנים 2004-2014, הראה כי הפרעות כרומוזומליות נצפו בממוצע בכ-54% מכלל ההפלות. בניגוד להנחה הרווחת שהפלות חוזרות נובעות מבעיה אימהית, הסיכוי להפרעה כרומוזומלית אקראית בכל אחת מההפלות היתה דומה. כך למשל לאחר 2 הפלות, הסיכוי להפרעה כרומוזומלית אקראית היה 57.4% ולאחר 5 הפלות ויותר הסיכוי להפרעה כרומוזומליתאקראית היתה 59.1%.
כך לדוגמא ב-18% מההפלות נמצא חוסר בכרומוזום X המוכר כתסמונת טרנר, ב-10% מההפלות נמצא עודף בכרומוזום 21 הקשור בתסמונת דאון (10%), ב-15% מההפלות נמצא עודף בכרומוזום 16 המסתיים תמיד בהפלה, וב-13% מההפלות נמצא עודף בכרומוזום 15, המסתיים גם הוא תמיד בהפלה. רק בחלק קטן מהמקרים הרקע להפלה היה הפרעה כרומוזומלית לא מאוזנת המורשת מההורה.
זיהוי הגורם להפלות חוזרות מאפשר להעריך את הסיכון להפלה נוספת וכן מאפשר להציע טיפולים המגדילים את הסיכוי להריון נוסף מוצלח. הבירור השגרתי של הפלות חוזרות כולל בדיקות דם לזיהוי נוגדנים עצמיים, הפרעות קרישה או ליקויים הורמונליים, בדיקת כרומוזומים להורים (קריוטיפ), וצילום רחם או היסטרוסקופיה לאיתור מומים ברחם. בדיקות אלה מורכבות, יקרות, חלקן כרוך באי-נוחות או סיכון וביצועם גורם לא פעם לעיכוב בכניסה מחודשת להריון.
ואולם, מחקרנו הראה כי כל הבירורים הללו מתייחסים רק לחלק קטן מהגורמים להפלות חוזרות. אם יערך תחילה בירור של חומר ההפלה ויתברר כי הרקע הוא הפרעה כרומוזומלית, הדבר ייתר את הבירורים המורכבים, היקרים והממושכים, ויאפשר להציע פתרונות מותאמים אישית: כך למשל, אם מתגלה הפרעה כרומוזומלית מורשת, ניתן למנוע הפלות חוזרות על ידי הליך של אבחון גנטי טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis-PGD). בטכניקה זו מבצעים הפריה חוץ גופית (IVF), לאחר שאיבת ביציות והפרייתן מתקבלים מספר טרום-עוברים. בשלב בו כל טרום-עובר מכיל כ-8 תאים, דוגמים תא אחד או שניים מהעובר ובוחנים במעבדה האם התא מכיל הפרעה כרומוזומלית. לרחם מוחזרים רק עוברים ללא הפרעה כרומוזומלית. לעומת זאת, כאשר מתגלה כי מדובר בהפלה על רקע הפרעה כרומוזומלית אקראית, גדל אמנם הסיכון הסטטיסטי להפלה אקראית נוספת, אך זה ממילא לא ניתן למניעה אלא רק לאבחון מוקדם. לכן במקרה כזה אין כל צורך בהרחבת הבירור או מתן טיפול תרופתי וניתן להרות שוב ללא כל עיכוב.
יתר על כן, אבחון הסיבה הכרומוזומלית מייתרת טיפולים הניתנים לעתים קרובות ללא הצדקה או הוכחה רפואית כגון מתן נוגדי קרישה גם בהעדר הפרעת קרישה מוכחת או עירוי כדוריות דם לבנות של בן הזוג. טיפולים אלה הרי אינם נטולי סיכונים, ובוודאי שלא ימנעו הפלה על רקע הפרעה כרומוזומלית. לכן המלצתנו היא לבצע בדיקה כרומוזומלית בחומר ההפלה בכל מקרה של הפלה שלישית ואילך ובמידת האפשר, אפילו כבר בהפלה השניה.
פרופ' יובל ירון הוא רופא נשים וגנטיקאי רפואי, מנהל היחידה לאבחון גנטי טרום לידתי, המכון הגנטי איכילוב
