00
עדכונים

מנוי במייל

קבלת עדכונים על רשומות חדשות ישירות לתיבת האמייל
יש להזין אימייל תקין על מנת להרשם לעדכונים
ברגעים אלו נשלח אליך אימייל לאישור/ביטול ההרשמה
*שים/י לב, מרגע עשית מנוי, כותב/ת הבלוג יוכל לראות את כתובת האמייל שלך ברשימת העוקבים.
X

פרקולוג @ Perkolog

חולשות אנוש מול חולשת המערכת

זה בטח לא מכוון, אבל ראיתי היום בערוץ 8 תוכנית על פאשלות של מערכת הבריאות בקנדה. התוכנית לחלוטין לא היתה קשורה למלחמה, אבל כשברקע הולכת ומתגבשת מחאת המילואימניקים, והדיבורים על ועדות חקירה למיניהן - היא בהחלט היתה רלוונטית.

דובר שם בין השאר על תקופה בשנת 1994, בין מרץ לדצמבר, במהלכה מתו 12 ילדים במהלך, או מיד אחרי, ניתוח לב בבית החולים לילדים בוויניפג. המרדימים החליטו לסרב להשתתף בניתוחי לב פתוח עד שהנושא ייבדק.

חקירה המדוקדקת העלתה, כי תוכנית ניתוחי הלב בבית החולים לילדים לא סיפקה טיפול בסטנדרט הראוי. חלק מהבעיות היו בגלל רופאים ספציפיים, בעיות אחרות היו בגלל "המערכת" כולה.

סיפור אחר שהועלה בתוכנית - בוונקובר הזריקו לילדים חולי סרטן לעמוד השדרה תרופה בשם וינקריסטין, המיועדת להזרקה ורידית בלבד, מה שגרם מוות בייסורים. הטעות הזאת חזרה על עצמה עוד ארבע פעמים, מפני שאיש לא דיווח עליה.

תוצאת החקירה היתה ביצוע שינוי: המזרקים המיועדים להזרקת התרופה הזאת יהיו בנויים כך, שלא יאפשרו הזרקה לעמוד השדרה. כלומר, לא לסמוך על האדם המטפל שיידע לעצור את כל הסכנות, אלא לספק פתרונות שלא יהיו תלויים בשיקול האנושי ובחולשות אנוש.

היו שם מומחה או שניים מהארוורד, שלצערי לא קלטתי את שמותיהם, אבל ראיתי שהם רופאים בהכשרתם. הם דיברו על החשיבות של ההודאה בשגיאות, התנצלות, בדיקה והסקת מסקנות. הם אמרו, שרק כשמדווחים על הטעויות, ואפילו על כמעט-טעויות, אפשר למנוע טעויות נוספות. הם נתנו לדוגמה את תחום התעופה, בו הורידו דרמטית את שיעור הטעויות.

ההבדל הוא בסוג התרבות.

"בתרבות מאשימה, אנשים מדווחים רק על דברים שהם לא יכולים להסתיר", נאמר בתוכנית.

אם התרבות אינה מאשימה, אלא מקבלת בהבנה את העובדה שאנחנו בני אדם, ושבני אדם טועים לפעמים - אדם שטעה, או כמעט טעה, ישתף אחרים בטעות שלו, כדי שילמדו ויפיקו לקחים להבא. אם לא תרחף מעליו סכנה של נזיפה, או תביעה משפטית, יהיה לו יותר קל גם להוריד לעצמו את האבן הזאת מעל הלב וגם לתרום להצלת חיים בעתיד.

צריך להכיר בשני אלמנטים בסיסיים: חולשת האדם ומורכבות המערכת. השילוב בין שני הגורמים האלה הוא המקור לרוב הצרות. בלי תחקירים מתאימים, הטעויות הטראגיות יחזרו על עצמן שוב ושוב. צריך לא להאשים, אלא לתקן. ובדרך, גם לדעת להתנצל.

אם ללכת שוב לדוגמאות מתחום הרפואה, התברר שבניגוד לדעה הרווחת, העובדה שרופא הודה בטעות שלו לא גרמה יותר תביעות משפטיות נגד רופאים. להפך. למרבה הפלא, רוב האנשים בהחלט מסתפקים בהסבר - ובהתנצלות.

אז זאת סתם היתה תוכנית טלוויזיה על מערכת הרפואה, בארץ רחוקה. אבל משום מה, היא נראית לי מאוד מתאימה לנו בימים אלה.


שלכם,

בתקווה שיהיה יותר טוב,

שרית Perkol.com

הוספת תגובה

נשארו 150 תוים
נשארו 1500 תוים

13 תגובות

ארכיון פוסטים
נקה
© כל הזכויות לתוכן המופיע בדף זה שייכות ל perkolit אלא אם צויין אחרת